Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)

2015-03-01 / 1. szám

Diagnosis and treatment of keratoconus

Elülső lamellaris keratoplasztika

Ezen problémák kiküszöbölésére született meg az elülső lamellaris keratoplasztika, amely azzal az előnnyel jár, hogy a bulbus integritása és a páciens saját endothelium rétege is megmarad. Endotheliális rejekció egyáltalán nem, kilökődési reakció is kevesebbszer fordul elő, mint perforáló keratoplasztika után. Hátrányuk, hogy ezek a műtétek technikailag nehezebbek, nincs standardizált formájuk, valamint sokkal időigényesebbek. A donor és a recipiens határán (interface) elégtelen tapadás esetén homályok, lerakódások, ereződés, dupla elülső csarnok alakulhat ki. Első formáját a hetvenes évek elején írták le és éppen keratoconusban alkalmazták elsőként. Ennek során kézi trepánnal és műszerekkel igyekeztek minél jobban a Descemet membránig lamelláim a donor és a recipiens corneát, majd a transzplantátumot varratok segítségével minél jobban ráfeszíteni a recipiens stroma ágyra. Ez volt a Malbranműtét (15). A kézi preparálást felváltotta a levegővel történő mély stromális szeparáció, amit elsőként Archila alkalmazott (2). Ezt követően a stromát a Descemet-membrántól folyadékkal (hydrodelaminatio) (24), majd viszkoelasztikus anyaggal (viscodelaminatio) választották szét (18). Ezek voltak az első mély elülső lamellaris keratoplasztikák (deep anterior lamellar keratoplasty - DALK).

Később Melles módosította a műtétet, az elülső csarnokba adott levegő segítségével, amelyet mint konvex tükröződő felszínt használt

(16). A stromában kialakított egy alagutat is, amibe tompa spatulát vezetett. A műszer hegyén megjelenő, csarnokból tükröződő reflex elvékonyodásából és Descemetmembrán ráncolódásából érzékelte, hogy a megfelelő rétegben, a stroma és a Descemet-membrán között jár. A csarnokból a levegőt eltávolítva, a spatulát körbe forgatva, esetleg viszkoelasztikus anyagot használva lehetett folytatni a rétegek teljes szétválasztását, majd a stroma eltávolítását.

Legelterjedtebb az Anwar Teichmann féle „big bubble” technika (1), amelyet magunk is alkalmazunk (10. és 11. ábra). A cornea kipreparálása hasonlóan kezdődik, mint perforáló keratoplasztika esetén, kiválasztjuk a megfelelő átmérőjű körkést, de a trepanációt nem komplettáljuk, hanem csak mintegy 2/3-ad mélységben végezzük el

10. ábra: DALK sémás rajza. A hátsó stroma és a Descemet membrán közé 27 vagy 30 gauge-s tűivel CA] levegőt injektálunk, amelynek hatására a stroma ágy elfehéredik CB]. A maradék stromát kézi műszerekkel távolítjuk el CC és DL A Descemet membrántól és endotheliumtól megfosztott donor szövetet a stroma ágyba helyezzük CE1 és varratokkal rögzítjük CF]

F

1 1 . ábra: DALK-műtét után egy évvel a transzplantátum tiszta és a hegvonal is alig követhető

a bemetszést, majd a felső lamellát eltávolítjuk. Ezt követően párhuzamosan a Descemet-membránnal, vékony 27 vagy 30 gauges-tűvel levegőt injektálunk a cornea széle felől a központ felé szúrva, hogy a maradék stromát és Descemetmembránt szétválasszuk. Ez az esetek 65-69%-ban következik be

(6), bár egyes módosított „big bubble” technikák esetén az arány 95% is lehet (5). Majd vékony pengével a maradék stromára rámetszünk, mintegy 1 mm-es nyílást ejtve és ezen keresztül tompa spatulával tesszük szabaddá a Descemet-membrán felszínét. A reziduális stromát ollóval távolítjuk el, merőleges sebszélt kialakítva. A donorszövet kipreparálása jóval egyszerűbb, levonjuk a Descemetmembránt és vele az endotheliumot. Ezt követően a perforáló műtétnél használatos tönkre helyezzük a corneát (stromával felfelé), majd trepanálunk. Hasonlóan a perforáló műtéthez, DALK esetében is célszerű a recipiensnél általában 0,25 mm-rel nagyobb átmérőjű donort átültetni. A transzplantátumot rögzíthetjük csomós és tovafutó varrattal, illetve a kettő kombinációjával. A varrási technikának azonban nincs hatása a posztoperatív refrakcióra (9).

A műtét utáni kezelés általánosságban megegyezik a perforáló műtét után alkalmazott terápiával, félévig kortiszteroid szemcseppet rende-