Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)

2015-03-01 / 1. szám

A keratoconus diagnosztikája és kezelése

beszámoltak (30). A transzepitheliális kezelés mellett (8, 10, 11, 32, 46, 53) újabban iontoforézises módszerrel is vannak ígéretes eredmények (3).

Az indikációs kör gyerekkori esetekre is kiterjedt az utóbbi időben, mivel a fiatalabb korban felfedezett és kezelést igénylő keratoconus általában rosszabb prognózisú (44). A 18 éves életkor előtt végzett cornealis cross-linking kezelést biztató, pozitív, akár 3 éves utánkövetéses eredmények is kísérik (1, 7, 57). Gyerekkorban előtérbe kerül az epithelium-on kezelési forma (46), de ezen esetekben a hosszabb távú, 2 éves követéses vizsgálatok már viszszaesést igazolnak mind a keratometriás értékek, mind a vízus tekintetében a követési idő végére (8). A cornealis kollagén cross-linking kezelésnek számos szövődménye, illetve lehetséges mellékhatása ismert. A kezelés utáni első napokban fájdalom és a hámabrázió miatt átmeneti látásromlás is kialakulhat. A cornealis érzékenység 6-12 hónapon belül válik csak teljessé (10, 68). Bakteriális, acanthamoebás és herpeszes keratitis is szerepel a CXL leírt szövődményeként az irodalomban (39, 43, 69). Átmeneti stromális ödéma akár 70%-ban megfigyelhető. Elülső stromális homály (haze) típusosán az első néhány hétben vagy hónapban alakulhat ki, jellemzően centrálisán; jelenlétük legtöbbször csak átmeneti lelet (49). Állandósuló haze, amelynek hátterében a keratocyta apoptosis és repopuláció állhat és legalább két sor, tartós látásélesség-romlást okoz,

8-10%-ban fordul elő egyes források szerint (40). Ezek mellett cornealis hegesedésről, steril infiltrációról (35, 25) és keratitisről (39, 43) is beszámoltak. Nem az előírásoknak megfelelő kezelés eseteiben az endothelium károsodása is bekövetkezhet. Kymionis és munkatársai mutatták ki, hogy egy évvel cross-linking kezelés után állandósul egy mintegy 14%-os intraocularis nyomásemelkedés, bár ennek hátterében a megnövekedett cornealis rigiditás miatt mért magasabb érték állhat (29).

A cornealis kollagén cross-linking kezelésről számos hatástani, követéses klinikai vizsgálat létezik. A CXL-kezelés hatásáról általánosságban leírják, hogy a keratoconus progressziója lassul vagy megáll, a topográfiás eltérések stabilizálódnak vagy javulnak és a vízusromlás lassul vagy megáll. Azonban a különböző tanulmányok különböző stádiumú keratoconusos szemek adatait elemzik és más-más definíciót, illetve kritériumrendszert használnak az ectatikus progresszió leírásaként, így az irodalmi adatok összehasonlítása szinte lehetetlen. Számtalan vizsgálatsorozat ismert a CXL-kezelés hatásának tanulmányozásáról, azonban a prospektiv, randomizált, kontrollált tanulmány kifejezetten kevés. 2014 októberéig összesen 5 ilyen tanulmány jelent meg a hagyományos protokoll szerinti kezelésről (13, 19, 38, 58, 59) és már létezik egy ilyen tanulmány a gyorsított kezelésről is (47). Három randomizált, prospektiv tanulmány 12 hónapos követési idő után javulást mutatott ki mind a vízus, mind a keratometriás értékek tekintetében (13, 19, 59). Egy randomizált, kontrollált tanulmány 18 hónapos követési idővel is javulást ír le a korrigált vízus és a keratometriás értékek tekintetében (38), a legújabb tanulmány pedig 36 hónap után is vízusjavulást és a keratometriás értékek javulását igazolta (58). A gyorsított kezelés hatásosságát 1 éves utánkövetéssel igazolta egy randomizált, prospektiv, esetkontroll tanulmány (47). Egyéb módszertannal készült vizsgálatok is vízusjavulásról (14, 41), a vízus stabilizálódásáról (6), a keratometriás értékek javulásáról (6, 14, 41) számoltak be, és már 5 éves utánkövetéses vizsgálatok is rendelkezésre állnak, szintén jó eredményekkel (15). Greenstein

(14) megfigyelése szerint a javulás mértéke nagyobb volt rosszabb preoperatív vízus és magasabb preoperatív keratometriai értékek mellett. Hazai szerzők is beszámoltak keratectasiák CXL-kezelése kapcsán a keratometriás indexek javulásáról (26), illetve stabilizálódásáról (17).

Összefoglalva, a CXL-kezelés ma az egyetlen olyan kezelési forma, amely a keratectasia valódi okát hivatott megcélozni. Az intenzív kísérletes és klinikai kutatások eredményeként várhatóan a jövőben tovább fejlődik és tisztázódik a kezelés indikációs köre, a hatás részletesebb leírása és a hatásos kezelés pontosabb technikája. A követési idő előrehaladtával és a közeljövőben valószínűleg bővülő „evidencebased” eredmények értékelésével remélhetően a CXL-kezelés minden típusa a megfelelő helyre kerül a napi szemészeti gyakorlatban.

A KERATOCONUS KEZELÉSE SEBÉSZI MÓOSZEREKKEL

A keratoconussal diagnosztizált betegek közül általában 10-15%-nál kerül sor szaruhártya-átültetésre (22), ami lehet perforáló vagy lamellaris. A lamellaris technika előnye a perforáló keratoplasztikával szemben, hogy a szemgolyó nem kerül megnyitásra, ezért az ezzel kapcsolatos szövődmények kizárhatók.

Perforáló keratoplasztika (PK) Perforáló keratoplasztika esetén jó funkcionális kimenetellel számolhatunk. Az átlagos korrigált látásélesség a műtét után 0,6-0,8 közé tehető és a betegek 73-91%-ának 0,5-nél jobb a vízusa (8). Az egyik legfőbb posztoperatív probléma természetesen az astigmatizmus kialakulása. Ennek kezeléséhez kontaktlencse-illesztésre, vagy újabb műtétre van szükség, mint a relaxációs incízió, ékkimetszés, excimer vagy femtoszekundum lézeres korrekció. Szintén posztoperatív komplikáció lehet az immunológia rejekció, ami 4-30% között fordul elő ezekben az esetekben (5). A transzplantátumelégtelenség pedig 500 közül 76 esetben következik be, egy nagyobb tanulmány szerint, amelynek során a követési idő 15 év volt (19).