Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)
2015-03-01 / 1. szám
■ Diagnosis and treatment of keratoconus 58,0 D alatti maximális keratometriás érték, mert ezen adatokat meghaladó esetekben a kezelés komplikációi (további ectatikus progreszszió, látásromlás, haze kialakulása) fokozottan jelentkezhetnek (25). Kontraindikációt jelent radiális keratotomia vagy astigmiás keratotomia utáni állapot, valamint korábbi herpeszes keratitis. Cornealis hegek jelenléte, ismerten gyengén gyógyuló cornealis epithelium és a súlyos szárazszem-szindróma szerepel még ellenjavallatként. CXL- kezelés a fő indikáción kívül végezhető keratopathia bullosa (28), egyes cornealis fekélyek, illetve keratitisek (34, 48) esetén is. A hagyományos, epithelium-off kezelés (Drezdai protokoll) esetén felszíni érzéstelenítés után a centrális 7-9 mm-es területen cornealis hámeltávolítást végzünk, mivel a hagyományos oldat riboflavin makromolekulája nem jut át az epitheliális tight-junction struktúrán. Ezután riboflavin oldat (0,1% riboflavin 5-foszfát és 20%-os dextrán összetevőkkel) cseppentése következik 5 percenként 30 percig az irradiáció előtt és a 30 perces besugárzás alatt is 5 percenként (9. ábra). A speciális, erre a célra gyártott lámpa által leadott UV-A fény 370 nm-es hullámhosszú és 3 mW/cm2 energiaintenzitású, a standard protokoll alatt a maximális, teljes energiakoncentráció 5,4 J/cm2. A kezelés után antibiotikum-csepp használata javasolt 1 hétig, terápiás kontaktlencse felhelyezése mellett. A cornealis hám gyógyulása után szteroidtartalmú szemcsepp is adható. A hagyományos kezelési technikának számos módosított változata alakult ki. Ezek a módosítások a páciens diszkomfortérzésének csökkentését és/vagy a kezelési idő csökkentését tűzik ki célul. Transzepitheliális (epithelium-on kezelés) kezelés esetén az epitheliumot akár több órás előkészítésnek vetik alá (benzalkónium-klorid, EDTA) és/ vagy erre kifejlesztett, speciális riboflavin oldattal kezelik a corneát a besugárzás előtt. Spadea és Mencucci igazolták a transzepitheliális 9. ábra. Hagyományos kollagén cross-linking kezelés. Hámeltávolítás után riboflavin oldatot cseppentünk a szembe 5 percenként 30 percig az irradiáció előtt és a 30 perces besugárzás alatt is 5 perces időközönként. A szem felett speciális, erre a célra gyártott UV-A lámpa látható CDr Hassan Ziad felvétele] kezelés hatékonyságát 400 ц.m centrális vastagság alatti corneák esetén is, endotheliális károsodás nélkül (53). Kérdés marad persze, hogy egy ilyen hosszú, vegyszeres előkészítés után a cornealis hám mennyire mondható épnek. A gyorsított kollagén cross-linking kezelés vitatott és intenzíven kutatott terület. Ilyen esetben az UV-A besugárzás idejét 30 perc alá csökkentik, az UV-A fény energiájának emelése mellett. Az endothelium védelmének ugyanúgy teljesülnie kell, mint a hagyományos sugárzási értékek mellett, a keratoeyták viszont kevesebb ideig vannak kitéve az UV-A fénynek. Cinar és munkatársai (9) 23 szemen igazolták, hogy a gyorsított kezelés is képes elérni a kívánt hatást. Kanellopoulos 7 mW/ cm2 sugárzási energiaintenzitást használt 15 percig és hasonló klinikai eredményeket kapott, mint a standard technika esetén (22). Egy módosított, gyorsított CXL-protokollt használva (14 perc, 9 mW/cm2 energiaintenzitás), a stromális demarkációs vonalat is azonos mélységben írták le (31). Más szerzők ex vivo hasonló cornealis rigiditás-növekedést igazoltak 9 mW/cm2 energiaintenzitású UV-A fénnyel 10 percig tartó kezelés után (2), ráadásul az igen magas (akár 3 perc és 30 mW/cm2 energiaintenzitás) sugárzási értékek már klinikai vizsgálatokban is bizonyítottak (28). Keratorefraktív műtétek esetén az excimer lézeres beavatkozás után a stromaágyon is végezhető CXL-kezelés. A megfigyelt hatás szerint csökkenhet a cornealis ectasia rizikója (21), illetve hypermetropiás esetekben a szférikus ekvivalens regressziója kisebb lehet (23). A CXL-kezelést intracorneális gyűrű (ICR) implantációval együtt is ajánlják. A CXL és az ICR implantációjának kombinációja elméletben jobb eredményeket kellene, hogy adjon, de a klinikai vizsgálatok nem mutatnak egyértelműen pozitív hatást (33, 45). Keratectasiák terápiájában összehasonlítva az ICR- ímplantáció és a CXL-kezelés egy napon belüli kombinációját az önmagában végzett ICR-implantációval, azt találták, hogy az utóbbi csoport jobban teljesített az 1 éves refraktív eredményben, de a keratometriai és a magasabb rendű aberrációk tekintetében is (33). Renesto és munkatársai 2 éves utánkövetéses vizsgálatban pedig igazolták, hogy az ICR-implantációt 3 hónappal megelőzően végzett CXL esetén sem volt statisztikailag szignifikáns különbség a refraktív, topográfiás, pachymetriás, illetve biomechanikai eredményekben ahhoz a betegcsoporthoz képest, ahol nem végeztek korábban CXL-kezelést (45). Az indikációs körben meghatározott minimális, 400 um-es cornealis vastagság alatt is sok esetben javasolt lenne a CXL-kezelés, azonban az endotheliumot érő citotoxicitás miatt a kezelés hagyományos formája nem ajánlott. Ilyen esetekben hypoosmoláris riboflavinnal történik a cornea előkezelése. Az UV-A besugárzás előtt így a cornea a szükséges szintre duzzad. Az eredmények jók (42), bár enyhe endotheliumsejt sűrűségcsökkenésről is
