Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)
2015-03-01 / 1. szám
A keratoconus diagnosztikája és kezelése távolítással járó (epithelium-off) kezelés egyelőre az elfogadott és leggyakrabban használt módszer. Különböző, később részletezendő okok miatt már korán igény jelentkezett olyan kezelési technikára, ami ép cornealis hám mellett is hatásos lehet. Brian Boxer Wackier végzett először transzepitheliális crosslinking kezelést 2004-ben (5), amely során benzalkónium-kloriddal fellazította a cornealis epitheliumsejtek közti tight-junction sejtkapcsoló struktúrákat. A riboflavin molekula ép hámon történő bejuttatását azóta is többféle módon próbálják elérni: benzalkónium-kloridos vagy EDTA-oldattal végzett, 3 órás hámelőkészítéssel (transzepitheliális vagy epitheliumon CXL) (32), de újabban iontoforézises módszerrel is vannak ígéretes és biztató eredmények (3). Az első, standard technikával végzett CXL-kezelést Magyarországon Hassan Ziaá végezte Debrecenben, 2007-ben (16). Az Amerikai Egyesült Államokban a CXL-kezeléssel kapcsolatos klinikai vizsgálatok csak 2008-ban kezdődtek meg. Az FDA újabb vizsgálatsorozatokat regisztrált 2014 elején, amelyek a CXL biztonságosságát és hatékonyságát hivatottak elemezni, de 2014 nyaráig a cornealis CXL-kezelésnek nem volt FDA engedélye az USA- ban. A kollagén cross-linking kezelés molekuláris hatásmechanizmusa mára sem ismert teljes részletességgel. Az UV-A fény hatására a riboflavin molekulák energiát nyelnek el, így gerjesztett állapotba kerülnek. Az ezután végbemenő változások több lehetséges kémiai útvonalon zajlanak (20, 51, 60, 63). A kezelés közben szabad gyökök keletkeznek, amelyek aktiválják a természetes lizil-oxidáz útvonalat is. A valódi hatásmechanizmus a mai napig sem tisztázott, sőt a keresztkötések molekuláris szintű pontos helye sincs egyértelműen meghatározva (18, 12). Annyi tűnik bizonyosnak a ma rendelkezésre álló irodalmi források szerint, hogy a létrejövő reaktív molekulák kovalens keresztkötéseket hoznak létre a cornealis stromában (12), érintve a kollagént, a proteoglikánokat, a DNS-t és az RNS-t is. A nukleinsavakat érintő károsodás miatt a kezelés citotoxikus és keratocyta apoptosishoz vezet. A CXL-kezelésnek jelentős hatása van a cornea biomechanikájára. A kezelés után már azonnal növekszik a cornea rigiditása, az adott anyag rugalmasságát, illetve merevségét jellemző Young modulus akár 80-400%-kal is emelkedhet (69). Az UV-A fény 70%-át az elülső 200 fim stroma, 90%-át az elülső 400 fim stroma nyeli el (25), így a cornealis rigiditás növekedése - ahogyan várható - jellemzően az elülső 200 firnes stromában érvényesül (24, 52). A cornea szövettani szerkezete is jelentősen megváltozik kollagén cross-lmking hatására. Immunfluorescenciás konfokális mikroszkópia egy nagyon szervezett felépítésű hiperfluoreszcens zónát mutat a kollagénkötegek tömörödésével CXL-kezelés után (4). Transzmissziós elektronmikroszkópiás vizsgálat 12%-os növekedést igazolt a kollagénrostok átmérőjében az elülső stromális régióban CXL hatására (66). Enzimemésztéses kísérletek szerint pedig CXL-kezelés hatására a pepszinnel, tripszinnel és kollagenázzal szemben is ellenállóbbá válik a cornea (61). Humán corneában, az epithelium nélküli cornea felszínétől számítva 240- 340 fim-re található a kezelt és nem kezelt szövet határa, amely demarkációs vonalként válik láthatóvá (49). A kezelés után kb. 6 hónappal alakul ki ez a határvonal a corneában, ami demarkációs vonalként válik láthatóvá. Az epithelium-on kezelés esetén viszont a kezelt terület az elülső 90-110 /im-es stromasávra korlátozódik (11). Már a CXL-kezelés első alkalmazásakor a biztonságosság (a cornealis endothelium és a cornealis idegrostréteg védelme), illetve a citotoxicitás kérdése volt előtérben. A riboflavin hatása kettős: az elülső stromában keresztkötéseket indukál, eközben a cornealis endotheliumot pedig védi azáltal, hogy abszorbeálja az UV-A sugárzást (60). In vitro tanulmányok igazolják, hogy a kezelés apoptosist indukál (37, 65), ezért fontos a biztonságosnak tekintett UV-A irradációs érték pontos betartása. Az UV-A kezelés citotoxikus: a citotoxikus szint 0,5 mW/cm2 energiaintenzitásnál jelentkezik, ami tízszer alacsonyabb lenne, ha a riboflavint elhagynánk (62). A standard CXL-technikát alkalmazva, ez a citotoxikus szint 300 fim stromális mélységig érvényesül (67). In vivo tanulmányok igazolták, hogy 30 perces UV-A sugárzás 3 mW/cm2 energiaintenzitás esetén, az UV-A sugárzás legalább 85-90%-át a riboflavin az elülső 400 fim-es stromarétegben elnyeli, így az endothelium szintjében a sugárzás energiaintenzitása kisebb, mint 0,18 mW/cm2, ami a citotoxikus szint fele (56, 65). Ezen értékeknél a csarnokvízbe jutó riboflavin és UV-A sugárzás nem okoz kimutatható károsodást (56). Felvetődött a cornealis limbus károsodása is CXL-kezelés kapcsán, ezt azonban klinikai vizsgálat nem igazolta (37). A CXL- kezelés után a subepitheliáiis plexusok és az elülső és középső stromális idegrostok eltűnnek. A teljes regeneráció ideje nagyjából 6 hónapra tehető (36, 63), a plexusok azonban csak 1 év múlva érik el a kezelés előtti állapotot (37); a cornea érzékenysége pedig gyorsan elkezd visszatérni és 6-12 hónapon belül válik teljessé (10, 68). In vivo konfokális mikroszkópia a CXL-kezelés után keratocyta szám csökkenést igazolt az elülső és a középső stromális rétegben is. A keratocyták 3 hónap múlva repopulálódnak a besugárzott területen, a 6. hónapra ez a repopuláció teljessé válik, a kollagénrost-sűrűség növekedésével kísérve (36). A CXL-kezelés fő indikációja az igazoltan progresszív keratectasia, minimálisan 400 fim corneavastagság mellett. Ennél vékonyabb cornea esetén hipotóniás oldattal végzett előkezelés szükséges. Kezelési kritériumként szerepel az irodalomban a maximum 35 éves életkor és az 9
