Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)

2013-03-01 / 1. szám

Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy

A. ábra: A chorioidea vérellátása egy laterális Czöld] és egy mediális Ckék] a. ciliaris posterior ág esetén. Az ellátási területük határán van a fő vízválasztó terület [watershed zone, area divortium aquarum], de a kisebb rövid ágak között is vannak ilyen határvonalak. A 2 főág közti vízválasztó terület a papilla temporális felén halad át

Area divortium

foveához) is elhelyezkedhetnek (23, 71). Alakjuk a meglévő hátsó ciliáris artériák számától függ, így mutathat függőleges vagy kissé ferde sáv, jobbra vagy balra fektetett T, illetve ritkábban más alakzatot, a hátsó ciliáris artériák lefutásának egyéni variációjától függően (23, 27). A NA-AION akut szakában a fluoreszcein angiográfia korai felvételein tipikusan látható a chorioidea telődésének késése vagy hiánya a vízválasztó területeken vagy a peripapilláris zónában, mivel ezek a területek a legérzékenyebbek a hipoperfúzió vagy non-perfúzió szempontjából (23, 71). Az akut fázis lezajlása után ilyen eltérés általában már nem mutatható ki (28, 40). A látóidegfő elülső részének vérellátásában döntő szerepe van a hátsó ciliáris artériáknak. A felszíni idegrostréteget általában és döntően a retina erei látják el, ritkábban a temporális részét a hátsó ciliáris artéria kisebb, a prelamináris régióból származó ágai vagy a cilio-retinalis artéria (28). A prelamináris régió (felszíni idegrostréteg és lamina cribrosa közötti terület) vérellátását a peripapilláris chorioidea biztosítja centripetális ágakon keresztül és szegmentálisan (22, 28). A lamina cribrosa régióját a rövid hátsó ciliáris artéria vagy a Zinn és Haller artériás gyűrű látja el (utóbbi nem mindig van jelen) (28). A retrolamináris régióban (a lamina cribrosa mögötti közvetlen terület) rekurrens piális ágak futnak centripetálisan, amelyek a peripapilláris chorioideából, a Zinn és Haller artériás gyűrűből, a rövid hátsó ciliáris artériákból vagy más orbitális artériákból erednek (22, 28). Emellett ez utóbbi régióban centrális axiális vérellátás is jelen lehet bizonyos egyénekben, az arteria centralis retinae intraneurális ágaiból eredően (28).

Patofiziológiai vonatkozások A látóidegfő kapillárisainak feltételezett autoregulációja is szerepet játszhat a kórkép patogenézisében. Hayreh (40) szerint a choriocapillaris autoregulációjának károsodása, valamint az, hogy kapilláris rendszer egészséges egyénekben is csak bizonyos mértékig képes kompenzálni a túl alacsony (vagy hipertóniában magas) perfúziós nyomást, szerepet játszik az iszkémiás károsodás kialakulásában. Az ideghártya ereinek ismert autó regulációjával szemben a choriocapillaris autoregulációjának megléte azonban vitatott. Korai tanulmányok cáfolták, későbbi állatkísérletek alátámasztották és 15-30 Hgmm közé tették azt a kritikus értéket, amely alatt az autoreguláció nem működik (29).

Az iszkémia következtében a látóideg idegrostjaiban az axoplazma áramlása csökken, ami axoplazma és citoplazmikus törmelék felgyülemléséhez vezet, következményes idegrostátméró-növekedéssel, duzzanattal (40, 60). Majmokon történt kísérletekkel (11, 60) sikerült bebizonyítani, hogy az iszkémiás idegrost-károsodás a lamina cribrosa és a közvetlen retrolamináris régióban történik. A retrolamináris régióban a korai fázisban a mielinhüvelyek körül citoplazmikus törmelék látható, majd napok múlva a mielinizált rostok szétesnek és makrofágok jelennek meg. Ezzel ellentétben a prelamináris régióban levő nem mieleinzált ganglionsejt axonjaiban csak axoplazma felgyülemlés (axonduzzanat) látható, a sejtorganellumok és mikrofilamentumok megtartott morfológiájúak. Ezek alapján az AION-ban megjelenő látóidegfő ödémát teljes mértékben a prelamináris rostokban felgyülemlő axoplazmának tulajdonítják. A kísérlet azt is megmutatta, hogy bizonyos szintű keringésre szükség van ahhoz, hogy az axoplazma transzport fennálljon, mivel egyidejű arteria centralis és hátsó ciliáris artéria okklúziójakor axoplazma transzport és idegrostduzzanat nem figyelhető meg a látóidegfőn. A szerzők (11) az AION-31