Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)

2013-03-01 / 1. szám

Nem-arteritises elülső ischaemias opticus neuropathia

ban kialakuló iszkémiás papillaödémát szövettanilag az ideghártyán kialakuló gyapottépés góchoz hasonlónak találták. Más szerző szerint a kialakult duzzanat a zsúfolt szöveti viszonyok miatt a kapillárisokra is nyomást fejt ki, a megnövekedett érpermeabilitás folyadékszivárgást okoz, ami tovább fokozza az ödémát, ez tovább rontja az axoplazma-áramlást és így egy ördögi kör alakul ki (40). Az állatkísérletek során megfigyelhető gyulladásos reakció (8, 9) - ami önmagában is felelős lehet a makrofágok megjelenéséért (69) -, valamint a kísérletekből levont emberekre vonatkozó következtetések körültekintést igényelnek, mivel ezen kísérletek során az indukált NAAION nem hipoperfúzió által történt (34), hanem az erek közvetlen bipoláris diathermiája vagy intravénás bengál vörös festékanyag szemfenéki lézerkezeléssel történő fotoindukciója által (8, 9, 11, 69, 73). 2011-ben megjelent közlemény akut NA-AION után három héttel végzett szemboncolás eredményéről számolnak be. A betegnél alsó végtagi thromboembolectomia után 4 nappal jelentkeztek látáspanaszai, amelyet NA-AION-nal< diagnosztizáltak, majd néhány nappal később a beteg veseelégtelenségben meghalt. A látóidegfő vizsgálata során az iszkémiás terület körül egyértelmű gyulladásos reakciót sikerült kimutatniuk (69).

Kockázati tényezők

A NA-AION-ban kialakuló iszkémiás károsodást több szisztémás és lokális rizikótényezővel hozzák összefüggésbe (40, 64). Az éjszakai hipotenziót, az alvási apnoet, az iszkémiás szívbetegséget, a magas vérnyomást, az ateroszklerózist, a cukorbetegséget (kivéve a korai stádiumokat) (66), a hyperlipidaemiát, valamint a hypovolaemiás állapotokat több tanulmány egybehangzóan rizikótényezőként említi (40, 64). Mindegyik közös jellemzője, hogy valamilyen módon a vérellátás mennyiségére vagy minőségére

nézve kedvezőtlenül hat. Az okuláris okok között szerepel a tömött, zsúfolt (kis C/D arányú) (5, 36) vagy más szerzők szerint akár a kis látóidegfő (61) („disc at risk”) (55) is, a papilla drusen, a magas szemnyomással járó zöldhályogok (főleg ha hirtelen alakul ki) és a bulbusmegnyitó műtétek (20), ha ezek során nagy a szemnyomás ingadozása. Predisponáló tényező lehet a látóidegfő vérellátásának egyéni variációja is, így például ha csak 1 hátsó ciliáris artéria van jelen, vagy ha a vízválasztó terület a papillán teljesen átmegy kedvezőtlenebb, mint 2-3 artériaág megléte és a vízválasztó terület a papillától távolabb való elhelyezkedése (40). Ezekben is közös, hogy zsúfolt vagy rendellenes vérellátású szöveti viszonyok mellett különböző okokból adódóan csökkent perfúzió alakul ki és vezet az idegrostok károsodásához (60). Egy 36 beteget és 81 kontrollt tartalmazó tanulmányban (63) a thrombophilia és a NAAION összefüggését vizsgálták, amelyben azt találták, hogy a hyperfibrinogenaemia 3,3-szorosára növeli a betegség kialakulásának az esélyét. A cikkben közölt adatok szerint a cukorbetegség 5,2-szeresére, a Leiden-mutáció 5,5-szörösére növeli a NA-AION kockázatát, optimalizált cut-off szintek mellett pedig további faktorokat azonosítottak (hypercholesterolaemia, magas lipoprotein (a) szint és magas von Willebrand-faktor-szint), amelyek kockázati tényezőként szerepelhetnek. A szerzők egy korábbi közleményükben (62) szintén arról számoltak be, hogy az általuk vizsgált 20 betegből 6-nál APC-rezisztenciát (és Leiden-mutációt) sikerült kimutatni, azonban ebben a csoportban a fibrinogénszint mindenkinél a normáltartományon belül volt.

Interferon kezelések során is kialakulhat elülső ischaemiás opticus neuropathia, amely esetekben hasonlóan mikrocirkulációs zavart véleményeztek a retinopathia és a papilla érintettség kialakulásának a hátterében (44, 45).

Feltételezésként felmerült a dohányzás is, mint rizikótényező, azonban a vizsgálatok során nem sikerült összefüggésbe hozni a betegség kialakulásával (33, 64). Multifaktoriális etiológiájú betegségként a gyógyítása szempontjából fontos mindezen tényezőket figyelembe venni és lehetőleg kezelni. Tekintettel kell lenni a magas vérnyomás kezelésében használt potens gyógyszerek hipotenzív hatására is, a 24 órás vérnyomás-monitorizálás során kiderülhet a nocturnalis hipotenzió, ami a dózis módosítását, az este beveendő gyógyszer elhagyását vagy a terápia újragondolását indokolhatja.

A LATOIDEGFO KLINIKAI KÉPE A BETEGSÉGBEN

A látóidegfő vérellátásának és a kórkép fiziopatológiájának ismeretében érthető miért nem mindig ugyanolyan a kialakuló papilla ödémája. A papilla ödémás lehet szegmentálisan vagy teljes egészében a vízválasztó területek elhelyezkedésétől és a látóideg vérellátásának egyéni variációjától függően (1, 3, 40). Egy tanulmány szerint (16) a papilla színe és a fluoreszcein angiográfián látott vérellátása sokszor nincs összhangban egymással és azt a következtetést vonták le, hogy a papilla színe nem utal annak vaszkularitására. Egy másik cikkben (26) közöltek szerint a papilla színét a felszíni idegrostrétegben levő kapillárisok és az itt lévő gliaszövet aránya határozza meg. NA-AION-ban a mélyebben levő ciliáris rendszer, nem pedig a retinalis az érintett, a kialakult ödéma a felszíni szövetekre gyakorolt kompressziójától függően okozhat tágulatot vagy sem a felszíni kapillárisokban (18, 32). A papilla színe eszerint lehet halvány, közel fiziológiás halvány rózsaszínű vagy akár piros, hyperaemiás (21, 24, 40). A papilla mellett gyakran látható csikóit vérzés, valamint a papilla körül a vénák tágulata és kanyargóssága szintén a felszíni, idegrostrétegben