Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)
2013-12-01 / 4. szám
The quality of referrals for glaucoma diagnostics in Hungary in 2013 Bevezetés A glaukóma progresszív lefolyású, a látásfunkciók (a látótér) súlyos és irreverzibilis károsodásához vezető betegségek csoportja, amiben a 40 éves kor feletti kaukázusi népesség legalább 2%-a szenved. A betegség prevalenciája az életkor előrehaladásával párhuzamosan fokozódik, a nyolcadik életévtizedre a betegek aránya 7% körüli értékre nő (1-4). A glaukóma népegészségügyi jelentősége éppen ezért kiemelkedően nagy (5). A nemzetközi, populációs vizsgálatok alapján a fel nem fedezett glaukómás esetek a népességben előforduló glaukómás esetek legalább 50%-át teszik ki, ám az is ismert, hogy a glaukómásként kezelt személyek fele valójában nem glaukómás (6). Ez arra utal, hogy a glaukóma diagnosztikát mind alacsony diagnosztikai érzékenység (szenzitivitás), mind alacsony diagnosztikai pontosság (specificitás) jellemzi. A mindennapi gyakorlatban ez azt jelenti, hogy az európai szemorvosok nem képesek optimálisan (időben) észlelni a glaukómás károsodást (7, 8), és sok olyan, nem glaukómás vagy egészséges személyt is glaukómásként kezelnek, aki vagy semmilyen kezelést nem igényel, vagy más irányú kezelést igényel, de azt a téves diagnózis miatt nem kapja meg. Mindez a betegek életminőségét lényegesen rontja, hiszen a feleslegesen kezelt személyekben betegségtudatot és szorongást kelt, és az értelmetlen kezelés mellékhatásait (pl. szisztémás mellékhatásokat, fokozott szemkörüli pigmentációt, pillaszőr-növekedést, allergiás reakciókat, a konzerválószer miatt kialakuló vagy súlyosbodó szárazszem-betegséget) a kezelt személyeknek feleslegesen kell elszenvedniük (9). Másrészt az álpozitív esetek nagy száma indokolatlanul túlterheli az ellátást (főként akkor, ha a korszerű követési vizsgálatokat el is végzik, és nem csupán szemcseppet írnak fel a megjelenések alkalmával) (10). A túlzottan késői diagnózis viszont jelentős szerepet játszhat abban, hogy a glaukómás betegek hazánkban jellemzően nagyon későn, lényegében végstádiumban kerülnek filtrációs műtétre (11). Az önkéntes részvételen alapuló glaukómaszűrések nem oldhatják meg a problémát még abban az esetben sem, ha a mai kor színvonalán, szűrésre validált, korszerű eszközökkel történnek vagy történnének, ugyanis a szűrésre jelentkezők nem a glaukóma szempontjából nagy kockázatú személyek, hanem a fokozott egészségszorongásos személyek közül kerülnek ki (12, 13). Magyarországon a korszerű nemzetközi (európai és globális) diagnosztikai standardok már mintegy 20 éve széles körben és ingyenesen elérhetők, azaz előadások és továbbképzések, valamint írott és elektronikusan hozzáférhető szakmai anyagok formájában folyamatosan terjesztettek. Ennek ellenére a jelen közlemény szerzőinek széles és sok évre terjedő személyes tapasztalata azt mutatja, hogy a gyakorlat jellemzően sem e standardoknak, sem a józan orvosi gondolkodásnak nem felel meg (14). A hazai glaukóma diagnosztika (diagnózis felállítása az első ellátó szemorvos által és végleges diagnózisfelállítás céljából a magasabb szakmai szintre történő beutalás) objektív értékelése azonban még nem történt meg. A helyzet felmérése nélkül a klasszifikálás és beutalás problémájának megoldásában előbbre lépni nem lehet. Éppen ezért a jelen vizsgálatban részletesen értékeltük a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikája Glaucoma egységében 2013 első hat hónapja során diagnosztikai célból megjelenő személyek beutalási adatait. Betegek és módszerek A retrospektív vizsgálatot a Semmelweis Egyetem Regionális Kutatásetikai Bizottságának engedélye (engedélyszám: 98/201) alapján végeztük 2013. január és 2013. június között. A vizsgálatba minden glaukóma diagnosztikára újonnan érkező (beutalt, másodvélemény kérésére megjelenő, korábbi orvosi vizsgálat nélkül glaukóma irányú vizsgálatra önmagától érkező) személyt bevontunk. Nem vontuk be a vizsgálatba azokat, akik nem glaukóma irányú vizsgálatra (pl. szürkehályog-műtét elbírálására) érkeztek, akik diagnosztizált glaukómájának további ellátásához szakmai segítséget kért az ellátó szemorvos (terápiás konzultáció), valamint azokat, akiket állapotromlás miatt glaukóma ellenes műtét elbírálása céljából utaltak be a Glaucoma Egységbe. Standard műveleti eljárásunknak megfelelően áttekintettük és rögzítettük a beutaló adatait, a beteg által elhozott korábbi vizsgálati adatokat és leleteket, majd teljes körű első vizsgálatot végeztünk (részletes anamnézis-felvétel, standard látóélesség-vizsgálat, réslámpás vizsgálat, a csarnokzug-elzáródás lehetőségének értékelése Van Herick-módszerrel, a papilla és a szemfenék hátsó pólusának részletes binokuláris vizsgálata, a papilla méretének szemikvantitaív megállapítása, Goldmann applanációs tonometria legalább két alkalommal, ultrahangos pachymetria). Amennyiben a fentieken alapuló alapfokú klasszifikáció kizárta a glaukómát, glaukóma irányában további vizsgálatot nem végeztünk. Amennyiben definitiv glaukómás eltérést találtunk vagy a papilla glaukómás eltérését egyértelműen nem tudtuk kizárni (glaucoma suspect), ocularis hipertenziót valószínűsítettünk, esetleg más, nem glaukómás eltérést találtunk vagy valószínűsítettünk az anamnézis alapján (pl. diabéteszes betegen diabéteszes retinopathia lehetősége), a vizsgálatot a szakma szabályai szerint kiterjesztettük, és a végső klasszifikációt a teljes kivizsgálás eredménye alapján határoztuk meg. Ha elzáródásnak nagy kockázattal kitett csarnokzugot észleltünk (Van Herick-klasszifikáció: 0 és 1 fokozat) minden esetben preventív Nd: YAG lézer iridotomiát végeztünk. Kisebb kockázat esetén a gonioszkópiás eredmény alapján 176
