Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)

2013-09-01 / 3. szám

Patients selection criteria for multifocal IOL

retinopathia, a szaruhártya patológiás elváltozásai (borússág, hegesedés, keratokónusz, súlyos szárazszem-szindróma) mind ellenjavallatot képeznek. Ugyancsak nem javasolt multifokális műlencsét beültetni jelentős üvegtesti borússág (synchysis scintillans, úszkáló homályok), retina-disztrófiák (degeneráció pigmentosa retinae, csap-pálcika disztrófia), kancsalság, macula degeneráció, uveitis, súlyos glaukómás károsodás esetén. Egyszemes beteg és minden olyan szemészeti elváltozás, ahol a posztoperatív látásélesség nem várható, hogy 0,5 vagy annál jobb legyen (amlyopia, nystagmus, kongenitális vagy traumás aniridia), maculaheg, excentrikus pupilla, coloboma (papilla, retina, írisz) szintén ellenjavallatot jelent. Relatív kontraindikációt jelent a korábban refraktív sebészeti beavatkozásokon (RK, PRK, Lasik, Lasek stb.) átesett beteg, mert a biometria során már nem tudunk olyan pontosan mérni, mint egy korábban még nem operált szemen. Korábban ugyancsak kontraindikációt jelentett az egy dioptriánál nagyobb preoperatív astigmia, ma már azonban a kombinált (multifokális és tórikus) műlencsékkel ez a relatív ellenjavallat megszűnt, illetve az astigmia kezelésére egyéb lehetőségeink is vannak (seb készítése a meredek tengelyben, OCCI, lézeres refraktív kezelés).

Ami a műtéti komplikációkat illeti, multifokális műlencse-beültetés kontraindikációját jelenti a súlyos üvegtestveszteség (posztoperatív maculaödéma gyakori kialakulása miatt), a súlyos zonulolízis (tokfeszítő gyűrű beültetésével esetleg korrigálható), súlyos írisz-, pupillakárosodás, jelentős intraoperativ vérzés. Nem javasolt multifokális műlencse beültetése olyan esetekben sem, ahol a műlencse centrális pozíciója nem garantálható (traumás katarakta esetén, ha a capsulorhexis nem komplett, illetve súlyos pszeudoexfoliációs szindrómában).

A következő csoport a betegek foglalkozása, hobbija. Hivatásos gépkocsivezetőknek (buszsofőr, teherautósofőr, illetve pilóta) ellenj availt, mindazoknak pedig, akik éjszaka sokat vezetnek, meggondolandó a multifokális műlencse beültetése. Ennek oka a fényforrások körül kialakuló, zavaró fényudvar („haló”), illetve káprázás („glare”). A multifokális műlencséknek zavaró optikai hatásai lehetnek mikroszkóppal dolgozók esetén is (pl. szemsebész4). Ami a betegek hobbiját illeti, ellentmondásos adatok vannak arra, hogy multifokális műlencsék jók-e, illetve azok melyik típusa jó búvároknak, vadászoknak, golf játékosoknak.

A beteg személyisége és életkora is fontos szerepet játszik a műlencse kiválasztásában. Az igen kritikus betegek, illetve a nagyon magas elvárásokkal rendelkező betegek nem jó alanyok multifokális műlencse beültetéséhez. Az irodalom ugyancsak nem javasolja az ún. „borderline” személyiségű betegeknél multifokális műlencse beültetését (6). Nagy kérdés, hogy gyerekkorban végzett szürkehályog-műtét esetén javasolt-e multifokális lencse beültetése. Bár az irodalomban jelentek meg közlemények ebben a témában (17, 18, 31), az FDA nem véletlenül nem engedélyezte 21 éves kor alatt használatukat. Ugyancsak kérdéses az alkalmazása az igen idős (90 év feletti) betegeknél, mert bizonytalan, hogy a korukból fakadó mentális adaptáció megfelelő-e, illetve, hogy az időskorhoz társuló degenerációk, pl. AMD rövid időn belül nem alakulnak-e ki (19, 29). Multifokális műlencse-beültetéssel tervezett szürkehályog-műtét előtt tehát mindenképpen figyelembe kell venni az alábbi szempontokat: a beteg szeretné-e elkerülni a szemüveg viselését, mennyi a beteg életkora, milyen elvárásai vannak a műlencsével szemben, van-e a szürke hályog mellett egyéb patológiás szemészeti elváltozása, milyen látásélesség igénye van a betegnek, milyen elvárásai vannak a közeli látásra, és alkalmas-e arra, hogy mindkét szemébe multifokális műlencse kerüljön. A multifokális műlencse-beültetés műtét előtti kizárási kritériumaként szubjektív kritériumokat említhetünk, mint például a túlzottan kritikus beteg, nem reális elvárások, olyan beteg, aki szeret szemüveget viselni, hivatásos gépkocsivezető, vagy olyan, aki éjszaka is sokat vezet. Orvosi szempontból kizárási kritériumnak számít a látásélességet befolyásoló, illetve 0,5-nél nagyobb mértékben rontó szemészeti patológiás elváltozás, a korábbi refraktív sebészeti beavatkozás, illetve, ha az egyik szembe már monofokális műlencse került.

A multifokális műlencse-beültetés esetén fokozott figyelmet kell fordítani a pontos biometriai mérésekre, a műlencse erősségének megfelelő kiszámítására, és a sebészi technikára.

Megbeszélés

A szemész, szemsebész egyik fontos feladata a betegek műtét előtti tájékoztatása, felvilágosítása. A betegeknek tudomásul kell venniük, és el kell fogadniuk, hogy a multifokális műlencsék (bármilyen típust választanak is) valamilyen szinten kompromisszumot jelentenek a látás minősége szempontjából. Optikai tulajdonságai és a szembe jutó fény közeli, illetve távoli fókuszpontra történő (kb. 50-50%, illetve újabban kb. 40-60%) megbontása miatt a kontrasztérzékenység-csökkenés kisebb-nagyobb mértékben minden multifokális műlencse jellemzője. A műtéten átesett betegeket nagymértékben zavaró negatív optikai jelenségek a fényforrások körüli fényudvar („halo”), a káprázás („glare”), illetve a homályos látás („haze”) lehetnek. Ezek a zavaró optikai jelenségek egy újabb tanulmány adatai szerint apodizált diffraktív műlencse-beültetés után 19%-ban („haló”), illetve 21%-ban („glare”) fordulnak elő, míg monofokális műlencsék esetében ezek a panaszok csak 2%, illetve 5%-ban figyelhetők meg (22, 27, 28). Extrém esetekben ezek a kellemetlen tünetek olyan mértékűek lehetnek, hogy a beteg a műlencse eltávolítását, illetve (monofokális