Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)

2013-03-01 / 1. szám

Amit ma tudunk az időskori macula degenerációról

eszcein angiogrammon a klasszikus CNV-t (3. ábra) jól körülhatárolt hiperfluoreszcencia jellemzi már a korai fázisban (3. В ábra), amely a késői fázisra intenzívebbé válik és szétterjed a környező subretinalis térben (3. C, D ábra). Okkult a CNV (4. ábra), ha a hiperfluoreszcencia csak a késői angiográfiás fázisokban jelenik meg (4. B, D ábra) és ismeretlen forrásból ered (25%), vaszkularizált pigmenthám-leválás látható (41%) (4. D, E ábra), vagy a két forma keveredik (43). A vegyes típusú CNV lehet dominánsan klasszikus, ha a lézió több mint 50%-a klasszikus membrán, vagy minimálisan klasszikus (5. ábra), ha a klasszikus komponens a lézió felénél kisebb (5. C, D ábra) (6). Kezelés nélkül a CNV-membrán területe fokozatosan nő (6. ábra), majd a centrum felől a periféria felé az erek fokozatos elzáródásával 2-3 év alatt hegesedik. Ha a CNV- membránt subretinális vérzés vagy gliosis kíséri a hegesedési folyamatok beindulásával vaskos subretinális fibrosissal gyógyul (7. A, C ábra), de a burjánzó erek elzáródásával sorvadhat, pigmentatrófiát hagyhat hátra (7. B, D ábra).

A CNV-nek két speciális formája is ismert. A retinalis angiomatosus proliferáció (RAP) jellemzője: a belső retinából merőlegesen a CNV felé bukó retinalis ér ábrázolódik (retinochorioideális anastomosis), vagy a CNV felett egy retinaér mentén intraretinális vérzés(ek) látható(k) (49). Yannuzzi szerint a lézió a belső retinaerekből indul (1. stádium), korai fázisban intraretinalis teleangiectasia is látható körülötte, majd a subretinalis térbe (2. stádium, SRNY subretinalis neovaszkularizáció) és a pigmenthám alá (CNV) terjed (3. stádium). A folyamat sorrendje lehet fordított (CNV terjed a retina felé, 8. ábra), vagy a CNV és retinalis neovaszkularizáció egyidejűleg keletkezik és fuzionál (59). Indocianin-zöld angiogrammon (ICG) csökkent chorioidea telődés jellemzi mind a korai, mind a késői fázisban (az iszkémia VEGF-termelést indukál) (49). RAP a nedves AMD 12-15%-ára jellemző, mindig extra - foveális, idősebb korú kaukázusiakra jellemző. Ázsiaiakon nagyon ritka, feketéken még sosem írták le. Egyik szemen levő RAP esetében gyakrabban és korábban alakul ki RAP a másik szemen (1 éven belül 80%-ban, 3 éven belül 100%-ban), míg CNV 43%-ban érinti a másik szemet 5 éven belül, de kezelésre egyéb CNV-khez hasonlóan reagál (59).

A CNV másik ritka formáját, a polipoid chorioidális vasculopathiát (PCy polypoidal choroidal vasculopathy) szintén Yannuzzi és munkatársai írták le 1982-ben (23). Jellemzője a tágult, elágazódó belső chorioidalis erek végükön aneurizmaszerű polipokkal, amelyeket sokszor serosanguinolens pigmenthám- és neuroretina-leválások kísérnek. A PCV sokkal gyakoribb fekete bőrűeken és ázsiaiakon, mint a kaukázusi népességnél. Japánban a nedves AMD 54,7%-a PCY 92%ban a macula centrumában helyezkedik el, ritkán kíséri drusen, 14%ban kétoldali, férfiakon gyakoribb (71%) (23). Fehér bőrűeken általában vérzéses vagy serosus pigmenthám-leválások alatt észlelhető, gya-6. A ábra: Kiterjedt nedves AMD: a centrumban már atrofizálódott membrán a szélen még átereszt és subretinális vérzés is kíséri. B-D: A fluoreszceinangiogrammon az atrófiás centrumban a nagy chorioidea erek látszanak, a szélen hiperfluoreszcens az aktív CNV-sáv. E: SC-OCT kép: A bal oldalon a pigmenthám feletti klasszikus CNV membránt subretinalis folyadék kíséri, a subfovealis atrófiás terület felett még szignifikáns a cisztoid intraretinalis ödéma