Szemészet, 2012 (149. évfolyam, 1-4. szám)

2012-03-01 / 1. szám

Szemfenéki vénás keringési zavarok

zeit szemekben (kezelt/ kontroll 12% vs. 22%). Az üvegtesti vérzés megelőzését illetően a következő eredményre jutottak: ha a kezelést a neovaszkulárizáció észlelésekor az ágokldúziónak megfelelő szegmensben elvégezték, lényegesen kisebb arányban fordult elő a nem kezelt szemekhez viszonyítva az üvegtesti vérzés (kezelt/ kontroll 29% vs. 60%). Az eredmények azonban azt már nem támasztották alá, hogy a neovaszkulárizáció megelőzésére irányuló lézerkezeléssel az üvegtesti vérzést is elkerülhetjük. Ugyanis iszkémiás ágokklúzió (legalább 5 papillányi területben károsodott retinalis kapilláris ágy) esetén még a neovaszkulárizáció megjelenése előtt hiába történt meg a preventív scatter lézer koaguláció, jelentősen nagyobb arányban fordult elő üvegtesti vérzés, mint azokban a szemekben, amelyeket csak az érúj donképződés miatt kezeltek (12% vs. 9%). Bár a tanulmány egyértelműen nem tudta igazolni, az eredmények mégis arra utalnak, hogy a preventív lézerkezelésnek nem igazán vannak előnyei. A lézerkezelés érúj donképződés esetén volt hatásos (87, 88).

Centrális vénás elzáródás

Vénás törzselzáródás okozta makula ödéma esetén a grid lézerkezelésnek nincs értelme. Bár a 3 éves követési idő végén fluoreszcein-angiográfiás vizsgálatok alapján a szivárgás csökkenését írták le, a látóélesség nem javult (90). Ugyancsak a Central Vein Occlusion Study írta le, hogy iris rubeosis esetén panretinalis lézerkoagulációval a neovaszkuláris glaukóma kialakulásának esélye csökken. A panretinalis lézerkezelést követően a meglévő neovaszkulárizáció az esetek jelentős hányadában visszafejlődik. Iszkémiás típusú okklúzió esetén a profilaktikus lézerkezelést nem tartják indokoltnak. Nem javít a szem állapotán, statisztikai szempontból ugyanolyan arányban alakul ki érúj donképződés a profilaktikus lézerkoagulációt követően, mintha nem kezeltük volna a beteget (profilaktikus lézerkoaguláció/nem kezelt szemek, neovaszkulárizáció az esetek: 20% vs. 35%-ában) (89). Sőt, a preventív lézerkezeléssel a centrális látásában amúgy is súlyosan károsodott szemek látását a perifériás látótér jelentősen beszűkülésével tovább rontjuk (39).

1.1.2. Chorioretinalis

VÉNÁS ANASTOMOSIS KÉPZÉS LÉZERREL

A chorioretinalis vénás anastomosis képzését a nem iszkémiás törzselzáródásra fejlesztették ki. Prospektiv randomizált multicentrikus tanulmányban (Central Retinal Vein Bypass Study) vizsgálták, hogy nem iszkémiás törzselzáródásban mennyire hatékony az argon lézerrel képzett anastomosis, javul-e a látás, illetve hogyan változik az iszkémiás területek kiterjedése. A tanulmányba 131 beteget vontak, a betegeket kezelt/ nem kezelt (konvencionális terápiát, de nem warfarint kapó) csoportokra osztották. A kezelt betegek közel háromnegyedében alakult ki működő anastomosis a retinalis véna és a chorioidea között. A másfél éves követési idő végén a lézerkezelt csoportban tapasztalt látóélesség szignifikánsan jobb volt, mint a nem kezelt csoportban. A lézer indukálta anastomosisos csoportban a látás nem romlott, míg a nem kezelt csoportban több mint 2 vonalnyit romlott. Az iszkémiás típusba való átfordulást illetően a két csoport között nem volt lényeges különbség (kezelt csoportban a szemek 9,6%-ában, a nem kezelt csoportban a szemek 20,8%-ában, p=0,33). A lézerkezelt csoportban az esetek 18,2%-ában figyeltek meg a kezeléssel összefüggésbe hozható neovaszkulárizációt, 9,1%-ban fordult elő üvegtesti vérN ✓

zés, amely miatt vitrectomiát végeztek. Ha tehát emellett a terápiás lehetőség mellett döntenénk, a klinikailag szignifikáns szemészeti mellékhatásokat feltétlenül mérlegelnünk kell (63).

1.2. Gyógyszeres megközelítés

1.2.1. Glükokortikoidok

A makula ödéma kezelésében a glükokortikoidok használatának az az elvi alapja, hogy a szteroidok csökkentik a kapillárisok permeabilitását, gátolják a VEGP génexpresszióját és a VEGP anyagcsere útját.

Intravitrealis triamcinolon [Kenalog, Tr ivar is, Triesence)

Ágokklúzió

Esetsorozat-tanulmányok alapján úgy tűnt, hogy hatékony eszköz lehet a makula ödéma kezelésében (54). A SCORE Study (Standard Care versus Corticosteroid for Retinal Vein Okklúzión) azonban ezt nem igazolta. A tanulmányba 411 vénás ágelzáródásos beteget vontak be, akik látásromlást okozó makula ödéma miatt vagy triamcinolon kezelést (1 vagy 4 mg konzerválószer-mentes triamcinolon acetonid intravitrealisan, legalább 4 havonta) vagy standard grid fotokoagulációs kezelést kaptak (a makulát érintő vaskos vérzéses eseteket kizárták). Mindhárom csoportban az egyéves követési idő végén ugyanolyan arányban tapasztaltak jelentős, legalább 3 sor, 15 betűnyi látásjavulást: (1 mg triamcinolon: 26%, 4 mg triamcinolon: 27%, grid: 29%). A triamcinolonos csoportokban sokkal gyakrabban figyeltek meg szövődményeket. A 4 mg trimcinolont kapó csoport 41%-ában, az 1 mg triamcinolonos csoport 8%-ában, míg a lézerezett csoportban a betegek 2%-ának volt szüksége szemnyomás-emelkedés miatt kezelésre. Szürkehályog-képződést, illetve