Szemészet, 2012 (149. évfolyam, 1-4. szám)
2012-03-01 / 1. szám
Szemfenéki vénás keringési zavarok ria komprimálhatja a vénafalat. A vénafal összenyomódásában további szerepet játszhat az erősebb vitreoretinalis tapadás, következményes trakció, valamint a rövidebb szemtengelyhossz (4, 61). Az arteriovenosus kereszteződésben a beszűkült vénában az áramlás turbulenssé válik, ez további endothelsejt-károsodáshoz, thrombusképződéshez vezethet. Az elzáródás bekövetkeztekor az okklúzió mögötti szakaszon az érben uralkodó nyomás megemelkedik, folyadék, kisebb molekulák áramlanak a retina szövetébe, körülírt ödéma keletkezik. A cisztoid makula ödéma kialakulását a vitreomakuláris trakció tovább ronthatja. Mind a vénás ág, mind a törzselzáródásos betegeken üvegtesti műtétet követően leírták, hogy a hasonló korú, egyébként egészséges emberekhez viszonyítva gyakoribb, hogy a határmembrán szorosan tapad a makulához (7). Majmokon végzett kísérletek alapján az ágelzáródásnak 3 szakaszát írták le. Az első szakasz, 1-6 órával az elzáródást követően alakul ki: az intravaszkuláris nyomás megemelkedik, az endothelsejt-károsodás következtében szivárgás indul a kapillárisokból, körülírt retinalis ödéma keletkezik. A második szakasz 6 órával - 1 héttel az elzáródás után: a kapillárisok degenerációja figyelhető meg. Az endothelsejtek nekrotizálnak, szabaddá válik a bazál membrán, amely thrombusképződéshez vezet. Az érintett területben mikrovaszkuláris stasis alakul ki. Ebben a periódusban jelennek meg a retinalis vérzések is. A harmadik szakasz, 1-5 héttel az okklúzió után: iszkémiás capillaropathia. A keringésből kiesett kapillárisokba proliferáló gliasejtek lépnek be és eltömeszelik azokat (38). A vénás törzselzáródás patogenezise nem teljesen tisztázott. Vaszkuláris, anatómiai és gyulladásos faktoroknak egyaránt szerepet tulajdonítanak. A vaszkuláris tényezőket illetően a hipertónia és az arterioszklerózis jól ismert rizikótényezői a vénás törzselzáródásnak. Az általuk okozott érfalkárosodás miatt az artériák fala merevebbé válhat. A centrális vénával közös hüvelyben futó rigid artéria komprimálhatja, összenyomhatja a vénafalat. Az anatómiai tényezők közül a lamina cribrosa területének van különös jelentősége. Vénás okklúzió miatt enukleált szemek szövettani vizsgálata azt mutatta, hogy az elzáródás a lamina cribrosa területében, vagy közvetlen mögötte következett be. A lamina cribrosa több okból lehet a törzselzáródás predilekciós helye. Területében a rajta áthaladó képletek torlódása figyelhető meg. Itt mind az artéria, mind véna szűkebb, mint a nervus opticus orbitalis részén, az erek közös hüvelyben futnak. A lamina cribrosa mint egy kötőszövetes elemekből álló szita nemcsak megtámasztja a nervus opticust, hanem meggátolja, hogy a rajta áthaladó képletek elmozduljanak. Bizonyos szemekben emiatt szemnyomás-emelkedést követően okklúzió alakulhat ki. A helyi és szisztémás gyulladás szintén szerepet játszhat a vénás törzselzáródás kialakulásában. A szisztémás gyulladásos markerek közül leírták a plazma interleukin-ß magasabb szintjét (51). Bizonyos esetekben a plazma C-reaktív protein (CRP) szintjének emelkedését találták, ugyanakkor a vénás törzselzáródással való egyértelmű összefüggését nem lehetett bizonyítani (15). Az elzáródás miatt az okklúzió előtti vénaszakaszban megemelkedő nyomás gyulladásos mediátorok (prosztaglandinok, TNF-a VEGF) kiáramlásához, retinalis ödéma kialakulásához vezet. A vénás törzselzáródást is próbálták majmokon vizsgálni. Az eredmények ellentmondásosak, többek között azért, mert a vizsgálatok egészséges állatokon történtek. Hayreh kutatásai szerint a vénás törzselzáródásra jellemző szemfenéki képet akkor látjuk, ha a vénás elzáródást megelőzi a centrális retinalis artéria átmeneti okklúziója. Ha csak a vena centralis retinae záródik el, akkor a szemfenéken elszórtan egy- egy vérzés és teltebb, kanyargósabb vénák láthatók (43). Az eredménynek ellene szól McLeod megfigyelése, aki vénás törzselzáródás és cilioretinalis artéria együttes elzáródása esetén nem talált vérzéseket a cilioretinalis artéria ellátási területében (65). Ultrahang Doppler-vizsgálatok inkább Hayreh leírását támasztják alá. Kimutatták, hogy vénás törzselzáródásban az érintett oldalon nemcsak a vénás áramlás károsodott, hanem az artériás keringés is. Az érellenállást magasabbnak találták az arteria ophthalmicában és a hátsó ciliaris artéria ágakban. Az érellenállás az épnek látszó társszemben is kissé emelkedett volt (56). Klinikai kép Az ágelzáródások többségét a temporalis negyedekben diagnosztizálják. Nem tudni, hogy a nasalis kvadránsokban bekövetkező okklúzió valóban ritkábban fordul-e elő vagy inkább csak kevesebbszer kerül felfedezésre, mivel általában nem okoz tüneteket. Emiatt azt is nehéz megbecsülni, hogy milyen gyakran érintett valóban a társszem. A diagnózis felállításakor ritkán, az esetek 5%-ában a másik szemben is találnak vénás ág elzáródást. Az esetek 10%-ában idővel a társszemben is kialakulhat vénás ág elzáródása (78). A temporalis kvadránsok közül a felsőben fordul elő gyakrabban az okklúzió, mert itt az arterioveno-34
