Szemészet, 2011 (148. évfolyam, 1-4. szám)

2011-12-01 / 2. szám

148. évfolyam (2011)

61

Noha számos izolált esetről számolnak be interferonterápia alatt kialakult látásromlással kapcsolatban, a retinopathia pontos előfordulási gyakorisága nagyrészt ismeretlen. Az irodalomban fellelhető nagyobb összefoglaló közlemények alapján a kialakult szemészeti komplikációk incidenciája 18-86% között mozog.22 A nagyfokú variabilitás a tanulmányok során végzett szemészeti vizsgálatok eltérő gyakoriságával van összefüggésben.

Az interferon okozta retinopathia kialakulásának fő oka a mikrocirkuláció zavara, melynek hátterére számos hipotézis található az irodalomban. Az egyik lehetséges magyarázat az interferonok hatására képződő plazmaproteinek növekedése, melyek a vér viszkozitását növelve rontják a keringést.43 Egy másik felvetés alapján az interferonok komplementaktiváció útján (C5a) növelik a leukocyták aggregációját és kitapadását az érendothelhez,11 ezzel okozva a mikrocirkuláció zavarát. Megfigyelték továbbá, hogy interferon okozta retinopathia kialakulásakor az aktivált komplement plazmaszintje emelkedik, a tünetek visszafejlődésekor annak szintje lecsökken.49 További lehetséges faktor a szisztémás nokturnális hypotensio, mely más vascularis rizikófaktorok jelenlétében a papillaperfúzió csökkenéséhez vezethet.23 Ismert továbbá az interferonok direkt hatása a vascularis endothelsejtekre. Csökkentik ugyanis azok migrációját és proliferációját, különösen az arterio-venosus junkciók területén.24,43 Végül az interferonok másodlagosan (szisztémás autoimmun betegséget okozó és prediszponáló hatásuk révén) keringő immunkomplexek lerakódását okozhatják a kapilláris érendothelben.20

Az interferon okozta retinopathia tünetei igen változatosak. Lehetnek egy- vagy kétoldaliak. Louis 156 betegen végzett tanulmányában az esetek 74%-a unilateralis, 26%-a bilaterális volt.34 Típusos formában gyapottépés-gócok és csíkolt vérzések jelennek meg a hátsó pólus területén, főként peripapillárisan. A tünetek döntő többségben aszimptomatikusak, reverzibilisek és nem járnak látásromlással. Az ún. atípusos formák, melyek ritkábban fordulnak elő és igen változatosak, időnként irreverzíbilis látásromlással járnak. Ilyenek: subconjunctivalis suffusio,21 uveitis,46 episcleritis,46 neovascularis glaucoma,3 üvegtesti vérzés,28 preretinális vérzés,36 vénás18 és artériás occlusio,5 microaneurysma,21 cystoid maculaödéma,51 papillaödéma,50 kétoldali oculomotoriusbénulás,4 panopthalmitis,56 elülső ischaemiás opticus neuropathia (EION) 5’8-9.13,14,19,27,3°,31,32,33,35,39,42,.43,44,45,46,47,48,53,54

A retinopathia általában a terápia megkezdésétől számított 2 hét és 6 hónap között alakul ki, megszűnése többnyire a kialakulástól számított 4-12. hét közé tehető.

Számos szerző vizsgálta a retinopathia kialakulását az interferon típusának függvényében. A pegilált interferon alkalmazásának kockázatáról megoszlanak a vélemények. Egyes szerzők kifejezett rizikótényezőként említik,34 míg mások nem találtak szignifikáns különbséget a hagyományos interferonhoz képest.11,40 Kawano és mtsai szerint ribavirinnel kombinációban alkalmazott interferonkezelés esetén gyakrabban alakult ki retinopathia.29 Hayasaka és Kawano sem az alfa- és béta-, sem a humán vagy rekombináns interferon között nem talált különbséget a retinopathia incidenciájának tekintetében.22,29

Az irodalomban nem egységesek az adatok arra vonatkozólag, hogy van-e és milyen az összefüggés az interferon okozta retinopathia előfordulási gyakorisága és az interferon dózisa, illetve a terápia időtartama között. Egyes tanulmányok összefüggést írnak le a retinopathia incidenciája, ill. a dózis22,24 és a kezelés időtartama között,22,37 míg mások nem találnak ilyen összefüggést.29,34,55

A retinopathia a legtöbb esetben spontán visszafejlődik az interferonkezelés folytatása ellenére, igaz a terápia megszakítása20,21,24 vagy a dózis csökkentése gyorsabb javulást eredményezhet.22,29,48 A retinopathia kialakulása tehát önmagában nem jelenti az interferonkezelés kontraindikációját, a terápia folytatható szoros szemészeti kontroll mellett.43 Louis, illetve Ei és mtsai szerint a dózis csökkentése, illetve a terápia megszakítása csak rizikótényezők fennállása, illetve progresszió esetén szükséges.11,34 A terápia újrakezdése után újabb tünetek megjelenésére lehet számítani, de nem törvényszerűen.20,34 Megfigyelték továbbá, hogy diabeteses, illetve hypertoniás betegekben a retinopathia visszafejlődése lassúbb, mint ezen betegségben nem szenvedőknél.22,34

A két leggyakrabban említett rizikófaktor a cukorbetegség és a magasvérnyomás-betegség, melyek mind a retinopathia kialakulásában, mind a retinopathia progreszsziójában szerepet játszhatnak.11,20,21,22,24,29,34,48,55 További kockázatként szerepelhet a magasabb életkor,34 a magasabb LDL-koleszterin-szint, a nagyobb atherosclerotikus index,29 az anaemia,24 illetve a thrombocytopenia,24 bár ez utóbbinál nem egységes az álláspont.21,29 Mindezek azonban INF-kezelés nélkül is súlyos rizikótényezői lehetnek a szemfenéki keringészavarnak.

Az interferon okozta retinopathia megelőzése, kezelése nehéz. Történtek próbálkozások az interferon okozta retinopathia prevenciója (C-vitamin), illetve kezelése (acetil-szalicilsav és prednisolon) irányában, ezek azonban nem hoztak egyértelműen pozitív eredményt.31,38,43

Interferon okozta EION

A 2. táblázatban az irodalomban fellelhető valamennyi, interferonkezelés alatt kialakult elülső ischaemiás opticus neuropathiás esetet gyűjtöttük össze, illetve elemeztük ЗД9,12,13,14,19,27,30,31,32,33,35,37,42,43,44,45,46,53,54

Mindössze 37 eset fordult elő szórványosan az elmúlt 15 év során. A betegség túlnyomó többségében középkorú férfiaknál alakult ki (28 férfi, 8 nő). Az átlagéletkoruk 55,2±9,38 év volt.

A publikált 37 esetből 29-ben HCV alapbetegség mellett alakult ki az EION. Ez azért érdemelhet figyelmet, mert a HCV, illetve az ahhoz társuló cryoglobulinaemia önmagában, interferonkezelés nélkül is okozhat EION-t:1,2,10,12 immunkomplexek lerakódása a kis és közepes méretű epineurális erek vasculitisét, ezzel perifériás neuropathiát vált ki.16 Ez felveti, hogy a táblázatunkban szereplő, HCV mellett kialakuló esetekben, melyekben perifériás neuropathia megjelenését is leírták, az EION kiváltó okaként inkább a HCV, mint az interferon merül fel. Emellett szólhat a Briani és mtsai által publikált tanulmány, ugyanis azt találták, hogy a PEG-interferon - melyet a táblázatunkban szereplő betegek felénél al-INTERFERON OKOZTA RETINOPATHIA És ELÜLSŐ ISCHAEMIÁS OPTICUS NEUROPATHIA