Szemészet, 2010 (147. évfolyam, 1-4. szám)
2010-12-01 / 3-4. szám
Szemészet meghaladó korú egyénekben. Ez a meghatározás a szemfenéki kép alapján osztályoz és nem veszi figyelembe a látásélességet. Az ARM lefolyását korai és kései szakaszokra osztja. A korai szakot a macula területében található puha drusenek (<63 /xm, viszonyításképpen: egy átlagos véna átmérője a látóidegfő peremterületén kb. 125 /xm) és a retina pigmentepitheliumának (RPE) hiper- vagy hipopigmentációja jellemzi. A kései szakot két stádiumra osztja, atrophiára és neovascularisatióra. Az atrophiát a macula területében elhelyezkedő éles határú hipopigmentált területek jellemzik klinikailag, mely az RPE látszólagos hiánya (geografikus atrofia - GA). A chorioidealis neovascularisatiót (CNV) a macula területében kialakuló RPE-leválás, vérzés, RPE alatti és/ vagy epi-, intraretinalis heg/heges gliaszövet, illetve más vascularis retinabetegséggel nem magyarázható kemény exszudátumok jellemzik (1. ábra).4,5 '3 A klasszifikációt az érújdonképződés osztályozására a Macular Photocoagulation Study (MPS) kutatócsoportja által kidolgozott nomenklatúra egészíti ki.5 Célkitűzés Az ARM etiológiájának áttekintése és összefoglalása a nemzetközi szakirodalom alapján. Tekintettel az elérhető széles körű irodalmi anyagra, nem kívántuk azokat részleteiben, minden igényt kielégítően ismertetni. Célunk az volt, hogy a gyakorló orvos számára feltárjuk, vajon az időskorú lakosság akár egyharmadát érintő, az életminőséget is rontó betegség megelőzésére vagy lefolyásának befolyásolására rendelkezünk-e olyan etiológiai ismeretanyaggal, mely fontos a páciens kezelése és életviteli tanácsadása szempontjából. Módszer A United States National Institutes of Health és a National Library of Medicine gondozásában működő PubMed adatbázis 1966-2008 között megjelent publikációinak és az Association for Research in Vision and Ophthalmology 1996-2008 között publikált absztrakt adatbázisának az ARM etiológiájára vonatkozó összefoglaló elemzése, a szerzők által legfontosabbnak ítélt közlemények alapján. Az ARM etiológiája Az ARM genetikailag heterogén, multifaktoriális kórkép, mely valószínűleg a hajlamosító gént/géneket hordozó egyénekben manifesztálódik az életkor és környezeti faktorok hatására.16,18 Az életkor jelentőségét az elöregedő fejlett ipari társadalmak adatai támasztják alá, miszerint az 50 év feletti populációjukban folyamatosan nő a maculabetegségek megjelenési gyakorisága.16,18 A környezeti faktorok jelentőségére az ázsiai és a fejlődő országok, pl. Dél-kelet-Azsia, Japán és India növekvő ARM-előfordulási gyakorisági adatai hívják fel a figyelmet.16,18 Az ARM családi halmozódása egyértelműen bizonyított. Iker- és testvérvizsgálatok során különböző konkordanciaszinteket találtak. Egypetéjű ikrekben 90-100%os, míg a kétpetéjű ikrekben 48%-os konkordanciaarányt sikerült kimutatni.16,18 Ismertek az etnikai különbségek is, melyek hátterét a mai napig nem sikerült tisztázni. A késői ARM előfordulása az afrikai származású, fekete bőrű populációban kevésbé gyakori, mint a fehérben (MPS, Barbados, Baltimore studies). A fekete populáció relatív „védettségének” egyik lehetséges magyarázata lehet, hogy a retina magasabb melanintartalma miatt a szabad oxigéngyökök eliminálása fokozott, mely védelmet jelenthet az RPE és a Bruch-membrán sérülése ellen.16,18 Az ARM előfordulási gyakorisága az ázsiai populációkban16,18 szintén kisebb, mint a fehér bőrű populációban és fenotípusában is eltér - poliploid chorioidealis vascularisation (Polypoidal Choroidal Vascularisation - PCV). A nem szerepére vonatkozó epidemiológiai adatok amellett szólnak, hogy az ARM előfordulása nők körében nagyobb. A Blue Mountains Eye Study adatainak elemzése szerint a neovascularis ARM 5 éves incidenciája nők esetében 1,2%, míg férfiak esetében 0,6%. Népességalapú átfogó tanulmányok metaanalízise ennél kisebb fokú eltérést mutat ki a két nem között a 75 év feletti populációban, ami valószínűleg az ösztrogének elvesztett protektiv hatásának tulajdonítható.1 Ezt a feltételezést támasztja alá az a megfigyelés, miszerint az ováriumok menopauza előtti eltávolítása, valamint korai menopauza esetén a maculadegeneráció előfordulási gyakorisága nő.26 Ezzel szemben a hormonszubsztitúciós terápiában részesülő betegek csoportjában kisebb a maculadegeneráció, elsősorban a choroidea-neovascularisatio kialakulásának a veszélye.8,20 Kiterjedt kutatások folynak az ARM-ért felelős gének azonosítása érdekében. A szóba jövő géneket főleg az ARM-hez hasonló klinikai elemeket mutató, ismerten örökletes betegségek körében familiáris aggregációs és génasszociációs (Association Analysis) vizsgálatok, illetve széles körű kapcsolatanalízis (Linkage Analysis) útján keresik.10,11,14,29 A genomot átfogó, genetikai szűrővizsgálatok során több tanulmány mutatott ki szignifikáns kapcsolatot a komplementfaktor H (CFH) gén és az ARM között.14 E szekvencia egyes variánsai, pl. az I62V, Y402H, IVS2 gyakrabban vannak jelen az ARM-betegekben (attributable risk: 50-68%), mint a hasonló korú egészséges egyénekben (odds ratio, OR = 2,46), és a különbség homozigótákban (OR=3,51) még kifejezettebb.14 A gén más haplotípusai ezzel szemben „protektívek” lehetnek, ezáltal hordozóikban kisebb az ARM manifesztálódásának az esélye (OR=0,44-0,55).14 A fenti eredményekből kiindulva, a CFB komplementfaktor В (CFB) és a komplement komponent 2 (CCC2) gént vizsgálva a CFH génhez hasonlóan találtak „rizikó” és „protektiv” haplotípusokat.10 A CFB és CCC2 haplotípusok, valamint a CFH variánsok kombinált elemzése az ARM-betegek mintegy 74%-ában és a kontrollszemélyek 56%-ában jelezte előre a betegség klinikai kimenetelét a két lokusz variációinak ismeretében.10,14 Az Apo-lipoprotein E (ApoE) génről egyértelműen kimutatott, hogy különböző alléljeinek jelenléte a betegség kifejlődésének kockázatát befolyásolja, mégpedig úgy, hogy az e4 alléi protektiv hatású (OR=0,43), az e2 alléi pedig a betegségre hajlamosít (OR=l,5).n Ugyanezen protein, az ApoE, a retina druseneiben is kimutaSalló Ferenc
