Szemészet, 2009 (146. évfolyam, 1-4. szám)
2009-10-01 / 3. szám
146. évfolyam (2009) 85 csövet a műtét későbbi szakaszában fedtük méretre szabott, teljes vastagságú donor sclerával. A scleralebeny kiképzése után a műtéti területtel szemben a limbusban 15 fokos késsel segédnyílást készítettünk, és az elülső csarnokba, főként az implantátumnak megfelelő negyedbe, viszkoelasztikus anyagot fecskendeztünk. A csövet a kívánt méretűre vágtuk úgy, hogy a vágás síkja kissé ferde legyen, azaz az implantáció könnyebben kivitelezhetővé váljon. A scleralebenyt felhajtva a libusban 23 G-s tűvel pontszerű behatolást végeztünk az elülső (egy esetben a hátulsó) csarnokba, majd az implantátum csövét (ennek külső átmérője pontosan 23 G) speciális implantálócsipesz segítségével a csarnokba toltuk. A cső intraocularis részének hosszát és helyzetét e lépések során úgy alakítottuk ki, hogy az a corneától és az iristől azonos távolságban, az irissel párhuzamosan helyezkedjen el. Ezután a scleralebenyt a szükséges számú csomós 9/0 nylon varrattal rögzítettük a cső elülső része felett, illetve felvarrtuk a donor scleradarabot. A cső további szakaszát egy- vagy kétcsomós 9/0 nylon episcleralis varrattal rögzítettük a limbus - „plate” távolság felénél. A limbalis conjunctivát a szükséges számú csomós 9/0 nylon varrattal rögzítettük a limbusban. Az oldalmetszésnél a kötőhártyát csomós 8/0 Vicryl varratokkal egyesítettük. Subconjunctivalisan 2 mg betamethason- és 20 mg tobramycin-injekciót alkalmaztunk. A pupilla méretét sem a műtéti előkészítés során, sem a műtét végén nem változtattuk meg. A posztoparatív időszakban a betegek a műtött szemükbe kezdetben naponta ötször, majd mintegy 3-4 hónap után háromszor cseppentettek 0,5% prednizolontartalmú szemcseppet, ennek teljes elhagyására általában fél évvel a műtét után került sor. Egy esetben az Ahmed implantátum beültetésével egy ülésben sclerafixált hátsó csarnoki műlencse implantációját is végeztük, három esetben pedig elülső vitrectomiát végeztünk az implantálás előtt. A szemnyomást, a szemnyomás-csökkentő kezelést, a látóélesség változását, a statust és a szövődmények megjelenését, illetve alakulását az első posztoperatív naptól a követési idő (6-94 hónap, médián: 53 hónap) alatt folyamatosan (kezdetben havonta, majd 3 havonta) ellenőriztük. A csoport szemnyomás-csökkenésének értékeléséhez a preoperatív adatokat valamint a posztoperatív 1. napon, a 3., a 6. és a 12. hónapban, valamint az ezt követően évente meghatározott adatokat használtuk fel. A szemnyomás-változást az egyes időpontok között összetartozó mintás t-próbával hasonlítottuk össze. A beavatkozást az intraocularis nyomás csökkentése szempontjából akkor minősítettük sikeresnek, ha a szemnyomás (cseppkezeléssel vagy anélkül) a 12 hónapos vizittől a követés végéig 1. legalább 30%-kal csökkent (minimális sikeresség); 2. legalább 30%-kal csökkent és nem haladta meg a 18 Hgmm-t (optimális sikeresség). Sikertelennek tartottuk a beavatkozást, ha a szemnyomás nem csökkent legalább 30%-kal, illetve, ha az implantátumot egy éven belül explantálni kellett. A hypotoniát a legalább egy hétig fennálló 5 Hgmm-nél alacsonyabb szemnyomással definiáltuk. A szemnyomás-csökkentő gyógyszerelés változását a műtét előtt, valamint a követés végén alkalmazott hatóanyagok számának összehasonlításával (Wilcoxon-próba) jellemeztük. Szignifikánsnak a 0,05-nál kisebb p-értéket tekintettük. Eredmények Az Ahmed implantátum beültetése előtt a szemnyomás a normális, illetve a tolerált értéket a maximális gyógyszeres kezelés és a korábbi műtétek ellenére nagymértékben meghaladta (2. ábra). A papilla cup/disc aránya 0,85±0,22 volt. Az implantáció mind a 36 esetben sikeresen elvégezhető volt, a műtét során komplikáció nem 1. táblázat. Az implantációra kerülő betegek és szemek legfontosabb adatai. Egyazon szemen gyakran több, különböző típusú glaucoma és kísérő betegség is fennállt Életkor (év) 18-82 átlag: 49, Cup/disc arány (átlag±SD) 0,85 ±0,22 Implantációk száma 36 Operált szemek száma 34 Jobb/bal szemek száma 19/15 S-2/FP-7 implantátum száma 21/15 Implantáció helye • Felső-temporalis negyed 15 • Alsó-temporalis negyed 20 • Alsó-nasalis negyed 1 Diagnózis • Primer nyitott zugú glaucoma 3 • Akut/krónikus zárt zugú glaucoma 6 következtében kialakult másodlagos zárt zugú glaucoma •Aqueous humour misdirection 5 glaucoma • Veleszületett cataracta eltávolítása után 6 kialakult aphakiás glaucoma • Primer congenitalis glaucoma 3 (buphthalmus) • Pseudophakiás (elülső csarnoki 4 műlencse) glaucoma felnőtteken • Neovascularis glaucoma (szemfenéki 6 vénás elzáródás, diabetes mellitus, carotiselzáródás következtében) • Nystagmus (egyéb kórképhez társulva) 6 • Krónikus uveitis 2 • Marfan-szindróma talaján kialakult 1 másodlagos aphakiás glaucoma • Korábbi perforáló sérülés, perzisztáló 2 intraocularis idegentest miatt kialakult másodlagos glaucoma • Súlyos tompa szemsérülés miatt 1 kialakult másodlagos glaucoma • Cornea-oedema (dekompenzált 1 cornea) • Degeneratio pigmentosa retinae 1 • Inzulindependens diabetes mellitus 5 Korábbi szemműtétek •Trabeculectomia (antimetabolit 25 alkalmazásával vagy anélkül) • Sebészi iridectomia 2 •Suctio lentis újszülött/csecsemőkorban 6 • ECCE + PCL implantáció 6 • ECCE + ACL implantáció 3 • Phacoemulsificatio + PCL implantáció 7 • ICCE + ACL implantáció 2 • PCL-explantáció 1 • ACL-repozíció 1 • Pars plana vitrectomia 2 • Perforáló sérülés elsődleges ellátása 2 •Cyclocryopexia/cyclophotocoagulatio 5 • Argonlézeres trabeculoplastica 3 •Nd:YAG iridotomia 5 • Panretinalis photocoagulatio 2 Ahmed S-2 és FP-7 típusú csarnokvíz-elvezető implantátumokkal nyert eredményeink
