Szemészet, 2009 (146. évfolyam, 1-4. szám)
2009-12-01 / 4. szám
Szemészet 146. évfolyam (2009) 143 A Semelweis Egytem AOK, Szemészeti Klinika, Mária utca (igazgató: Németh János egyetemi tanár) közleménye Többszörös szemészeti tünetekkel járó, súlyos látászavart okozó kétoldali vénás keringési zavar Kálmán Réka, Salacz György Összefoglalás: 59 éves nőbeteg összetett szemészeti tüneteinek (magas szemnyomás, vénás stasis retinopathia, kétoldali chorioidealeválás, kétoldali protrusio, kétoldali n. abducens paresis) ismertetése, akinek több súlyos betegség, mint hypertonia, veseelégtelenség, haemodialysis, sclerosis multiplex nehezítette differenciáldiagnosztikáját. Az ok feltételezhetően vénás keringési zavarra vezethető vissza. Kulcsszavak: vénás stasis retinopathia, kétoldali chorioidealeválás, kétoldali protrusio, szemmozgászavar, magas szemnyomás Kálmán R, Salacz Gy: Bilateral disturbance of the venous circulation causing severe visual problems accompanied by multiple ophthalmic symptoms Summary: Differential diagnosis in the case of a 59-year-old woman with complex ophthalmic symptoms (increased intraocular pressure, venous stasis retinopathy, bilateral choroidal detachment, bilateral protrusion and partial ophthalmoplegia) proved difficult because of the presence of multiple severe diseases (high blood pressure, renal insufficiency, hemodialysis and multiple sclerosis). The common cause was most probably a venous circulatory problem. Key words: venous stasis retinopathy, bilateral choroidal detachment, bilateral protrusion, partial ophthalmoplegia, increased intraocular pressure Esetismertetés Az 59 éves nőbeteget 2008. január végén irányították intézményünkbe a jobb szemén észlelt látásromlás, konzervatív terápiával nehezen uralható magas szemnyomás és kétoldali chorioidealeválás miatt. 2007 augusztusában bal oldali n. abducens paresist, atopiás kötőhártya-gyulladást és háttér-retinopathiát állapítottak meg más intézményben. Általános anamnézis: 26 éve ismert hypertonia. Krónikus veseelégtelenség miatt 2005-ben hemodialízist kezdtek, amely jelenleg is rendszeresen szükséges. 2007 novemberében neurológiai osztályra került fejfájás, piros szemek, kettős látás panasza miatt. Az akkor végzett MR felvételén paraventricularisan és a hídban elhelyezkedő demielinizációs területek voltak láthatók sclerosis multiplexre típusos lokalizációban; sinus cavernosus thrombosisra, térfoglalásra utaló jel nem volt látható. Vénás MR-angiogramon a sinusok átjárhatónak, bal oldalon a sinus transversus kissé keskenyebbnek mutatkozott. A leletek alapján sclerosis multiplex akut shub diagnózisát állították fel. Állapotromlás miatt általános nagy dózisú szteroid- és helyi mágneses kezelésben részesült. Intézményünkbe történő irányításakor a következő általános terápiában részesült: Lisonorm 2x1, Tenaxum lxl, Cardura XL lxl, Betalok ZOK 2x1/2, Huma-Zolamide 1 x 1/2, Medrol 4 mg tabletta naponta, ic Fraxiparin, D-vitamin kéthetente. Szemészeti status: látóélesség jobb szemen 5/10 ünj., bal szemen 5/6 ünj. volt. Szemmozgások: a jobb szem mozgása temporal tekintéskor kissé elmaradt, a bal szem a középvonaltól nem tudott abdukálni. Mindkét szemen mérsékelt protrusio, duzzadt szemhéjak, conjunctiván caput medusae szerű tágult episcleralis erek láthatók (1. ábra), tiszta cornea, közepesen mély csarnok, megtartott szerkezetű iris, kerek, fényre jól reagáló pupilla, tiszta lencse, mindkét szemfenéken éles határú, fiziológiásán exkavált papilla, telt kanyargós vénák, kereszteződési tünetek, néhány kis, kerek vérzés a hátsó pólus környékén volt látható. A jobb szemen majdnem körben, a bal szemen alul és nasalisan bedomborodó chorioidealeválást észleltünk (2. ábra). Szemnyomás: 19 és 20 Hgmm maximális konzervatív antiglaucomás (dorzolamid, timolol/travatoprost szemcsepp és acetazolamid-tabletta) terápia mellett. Hertel: 20 és 18 mm/118 mm. Könnytermelését csökkentnek találtuk (Schirmer-teszt: 5, illetve 8 mm/5 perc). Mindkét szemen ultrahang В scan segítségével a belső szemizom vastagságát normálértékűnek találtuk (3,2/3,4 mm). A klinikai képet keringési zavar, elsősorban vénás nyomásfokozódásra visszavezethető tünetek uralták: caput medusae szerű episcleralis értágulatok, kétoldali protrusio, a szemfenéken igen feszes, telt vénák, valamint a kétoldali chorioidea serosus leválása. Differenciáldiagnosztikai szempontból a szerteágazó, több szervre lokalizálódó tünetek közös nevezőjét igyekeztünk kideríteni. A kétoldali vénás nyomásfokozódás helyi okait (sinus cavernosus thrombosis) az MR kizárta. Tekintettel a krónikus dializálásra - a katéter kezdetben (8 héten keresztül) a v. jugularisba volt bekötve - felmerült a v. jugularis, v. subclavia, v. brachiocephalica esetleges thrombosisa is,14 azonban a javaslatunkra elvégzett MR-angiográfiás vizsgálat ezt az okot kizárta. Az ugyancsak általunk javasolt és 2008. februárban elvégzett UH-Doppler-vizsgálattal a jobb oldali vena subclaviában szabályos háromfázisú görbét detektáltak, a bal oldaliban vénás jellegű áramlási görbét figyeltek meg, amelyet a Chimino-fistulával magyaráztak. Általános anamnézisét tekintve további kórképeket is figyelembe kellett vennünk: a tágult episcleralis erek jellegzetesek a carotido-cavernosus fistula esetén is, amely szintén kimutatható MR-angiográfiás vizsgálattal, illetve egy cikk jellegzetes ICG-képről számol be.10 E kórképben emelkedett orbitalis vénás nyomásról, illetve spontán szűnő Kálmán Réka: Többszörös szemészeti tünetekkel járó, súlyos látászavart okozó kétoldali vénás keringési zavar
