Szemészet, 2006 (143. évfolyam, 1-4. szám)
2006-03-01 / 1. szám
14 Szemészet vagy posterior uveitis esetében parabulbaris vagy intravitrealis injekció formájában, illetve szisztémásán alkalmazzák. A helyi szteroidokat az óránkénti cseppentéstől a napi egyszeri alkalmazásig változtatják a betegség súlyossága szerint (a réslámpa nagy nagyítású látóterében a sejtszám jellemzi). A szem körüli szövetekbe vízben oldott (Di-Adreson F Aquosum, Organon) vagy mikrokristályos depot szteroidokat (Celeston, Diprophos, Schering Plough, Metypred, Orion stb.) szoktak adni. Alkalmazásuk fő indikációs területe a súlyos, különösen az ízületi bántalmakhoz társuló heveny elülső uveitis, amely fibrines exsudatióval vagy hypopyonnal jár, továbbá az intermedier uveitisek, a helyi vagy szisztémás kezelésre nem reagáló uveagyulladások, az uveitises szem műtéti előkészítése, valamint a beteg rossz együttműködése. A subconjunctivalis és a parabulbaris injekció adása szemorvos feladata, a beavatkozás helyi érzéstelenítésben történik. (Ez az alkalmazási mód a Diprophos és Metypred esetében Magyarországon a javaslatok között nem szerepel.) A lokális szteroidkezelés legfontosabb szövődménye a szemnyomás emelkedése, amely nem ritkán néhány heti kezelés után is kialakulhat, valamint a helyi immunológiai védelem károsodása miatt a szaruhártya herpeszes fertőzése, illetve egyéb másodlagos fertőzés kialakulása. Az utóbbi években egyre többen ajánlják a retina-oedema és az érújdonképződéssel járó állapotok kezelésére az intravitrealis triamcinolon adását is. Szisztémás kezelés Szisztémásán szteroidot a helyi, valamint a subconjunctivalis és parabulbaris szteroidkezelésre nem reagáló uveitisek 1. táblázat. Az uveagyulladások csoportosítása Anatómiai osztályozás (International Uveitis Study Group 1987.) • Elülső uveitis (iritis, elülső cyclitis) • Iridocyclitis • Intermedier uveitis (hátsó cyclitis, vitritis, bazális chorioretinitis) • Hátsó uveitis (chorioiditis, chorioretinitis) • Fokális és mulüfokális uveitis • Panuveitis Klinikai osztályozás • Heveny uveitis • Krónikus uveitis Etiológiai osztályozás • Exogén uveitis • Endogén uveitis (szisztémás betegségekhez, illetve fertőzéshez társuló másodlagos uveagyulladás, valamint specifikus autoimmun uveitis) • Patológiai osztályozás • Granulomatosus uveitis • Nem-granulomatosus uveitis kezelésére adnak. A kezelést nagy dózissal (1-2 mg/ttkg/ nap prednizolon egyenérték) kezdik, amelyet a beteg reggel egyszerre vesz be. A tünetek mérséklődése után az adagot fokozatosan csökkentik, és áttérnek az alternáló kezelésre (48 óránként reggel egyszerre kapja a beteg a napi szteroidadagját). A szisztémás szteroidkezelés számos mellékhatással jár. Ezek közül már rövid időn belül jelentkezhet az ulcus pepticum, a szteroid-psychosis, a hyperosmolaris hyperglykaemia és a femur fejecsének steril necrosisa, míg az osteoporosis, a Cushingoid-alkat, az elektrolitzavar, a fertőzések kialakulása, illetve fellobbanása, a cukorbetegség rosszabbodása vagy a latens diabetes manifesztációja és a myopathia csak tartós kezelés során alakul ki. Ezek megelőzésére elhúzódó szisztémás szteroid kezelés esetén megfelelő kiegészítő kezelést és diétát kell alkalmazni. A citotoxikus szereket korábban a szteroidra rosszul reagáló esetekben, azokkal kombinálva, a kumulatív szteroidadag csökkentésére alkalmazták. A súlyos mellékhatások miatt az immunmoduláló szerek bevezetése után jelentőségük lényegesen csökkent. Ma legtöbbször azatioprint (Imuran, Glaxo Smith Kleine) 2-5 mg/ttkg/nap, a methotrexatot (Teva) 10-20 mg/hét és a mycophenolate mofetilt (Cellcept, Roche) 30-60 mg/ttkg/nap alkalmaznak. A cyclosprin A (Sandimmun, Novartis) hatékony immunoszuppresszív szer, amely gátolja a transzplantátum kilökődését, valamint a késői típusú túlérzékenységi és a sejt közvetítette autoimmun reakciókat. A vegyület 11 aminosavból áll, és erősen lipofil. Gátolja az interleukin-2 szintézisét, valamint a helper és a citotoxikus T -lymphocyták fejlődését. Nincs általános citotoxikus hatása, és nem befolyásolja a szuppresszor T-sejtek működését. Alkalmazása során a legfontosabb mellékhatás a dózistól (pontosabban a vegyület szérumkoncentrációjától) függő, reverzibilis vese- és májtoxicitás. Kevésbé jelentős mellékhatás a gastroinrestinalis intolerancia, a fogíny hyperplasiája, az alkalmanként észlelhető magas vérnyomás és hypertrichosis. A cyclosporin А-t a szem belsejében kialakuló, nem-fertőzéses eredetű gyulladások kezelésére Nussenblatt és mtsai használták elsőként. Az utóbbi évek során a szteroidrezisztens uveitis kezelésében a leggyakrabban használt szer. Kezdeti adagja 3-7 mg/ttkg/kg, amelyet - a gyulladáscsökkenés mértékétől függően - néhány hét után 2-5 mg/ttkg-ra csökkentének, és ezt a dózist 3-12 hónapig adják. A szert (mivel antiphlogisticus hatása csak minimális) a betegség heveny gyulladásos szakában szteroiddal kombinálva alkalmazzák. A cyclosporin A különösen hatékonya specifikus autoimmun uveagyulladások, valamint az ízületi és csontrendszeri betegségekhez társuló uveitisek kezelésében. Hasonló hatású a tacrolimus (FK506, Astollas) és a rapamycin (Sirolimus, Biochemie) is. Az előzetes szemészeti vizsgálatok ígéretesek, azonban kontrollált vizsgálatok és hazai tapasztalatok még nincsenek. Az utóbbi években az immunológiailag médiáit betegségek kezelésében teljesen új és klinikailag nagyon hatékony utat jelent a biológiailag aktív anyagok alkalmazása. Ezeket a szereket a poliszisztémás autoimmun betegségek, elsősorban a rheumatoid arthritis terápiájában kiterjedten alkalmazzák, és már az Európai Unióban is regisztrálták. Hammer Helga
