Szemészet, 2004 (141. évfolyam, 1-4. szám)
2004-09-01 / 3. szám
328 ■ Szemészet 1. ábra. A külső amnionréteg leválása után kontaktlencse alatt a fekélyt borító belső amnionréteg a helyén maradt a varratot eltávolítottuk. 2003 áprilisában, miután szaruhártya-erosio miatt egy hétig a lakhelyéhez közel eső intézményben sikertelenül kezelték, klinikánkon jelentkezett. Felvételekor visusa 0,01 volt, jó fényérzés és lokalizáció mellett. Az erős irritációs érzés miatt a beteg igen sűrűn, görcsösen pislogott. A dekompenzálódott, microcystás felszínű corneában a donor területén, a centrum mellett kialakult mély corneafekély képét láttuk. A recipiens cornea körben felszínesen erezett volt, ez alsó és nasalis szélén kissé a donor corneába is benyúlt. Két nappal később a fekély területén a szaruhártya annyira elvékonyodott, hogy descemetokele keletkezett. Ekkor amnionplasztika elvégzése mellett döntöttünk. A műtét során a fekély körül a hámot lekapartuk, a fekély területére egy azt beborító, kis darab amniont varrtunk két rétegben, majd az egész corneát befedtük egy másik réteg amnionnal. Mindkét réteg felvarrásakor hám felőli felszín volt kívül, rögzítésre csomós 10/0-s nylon varratokat alkalmaztunk. Ezután a szemre terápiás kontaktlencsét helyeztünk, subconjunctivalis Brulamycint és Celestone-t adtunk. A műtét után eleinte csak tartósítószermentes műkönnyet alkalmaztunk, majd 10 nap múlva helyi és általános antibiotikum-kezelést kezdtünk. Három nappal a műtét után, valószínűleg az erőteljes pislogás következtében a kontaktlencse a corneáról a felső áthajlásba csúszott, a külső réteg amnion felülről leszakadt. Ennek eltávolítása után újabb kontaktlencsét helyeztünk fel, mely alatt a fekélyt borító belső amnionréteg a helyén maradt (1. ábra). Mivel azonban az amnion alatt a fekély nem telődött, a stroma még továbbra is nagyon vékony maradt, 4 héttel később ismételten keratoplasztikát végeztünk. A kivágott korong szövettani feldolgozása során (2. ábra, A., B.) a felszíni hám igen változékony képet mutatott: általában diffúzán elszarusodott, a korong széle felé kissé sorvadt, a centrum felé haladva egyenetlenül kiszélesedett, de megfigyelhetők voltak teljesen hámfosztott területek is. Az acanthoticus területen, a hámon belül, illetve a felszín alatt számos kisebb-nagyobb kerek vagy ovális, cysta-szerű üreg volt látható, amelyeknek lumene üres volt. A hámsejtek közötti intercelluláris rések kiszélesedtek. A Bowman-réteg kiterjedten elpusztult. Az amnionmembránt egy nagyobb excentrikus területen lehetett felismerni: itt a hám alatt 2. ábra. Szövettani metszet az amnion-beültetés után 1 hónappal kivett szaruhártyakorongból. Leírást l. a szövegben. A: a csillagok között dupla réteg amnionmembrán (hematoxilin-eozin, objektív: 4x). B: am: a dupla amnionmembrán felső rétege. (PÁS, objektív: 20 x) egynemű sejtmentes réteg volt látható, melyet a hámmal az erősen festődő bazálmembrán kötött össze. Ez alatt sejtdús, a cornea-strománál lazább kötőszövet helyezkedett el, melynek közepén szintén látható volt egy, a felszín alattihoz hasonló, egynemű, sejtmentes réteg. Az amnion folyamatos átmenetet mutatott a cornea-stromába, mely mindenhol oedemás, az amnion alatt elvékonyodott volt, elvétve idült lobsejtes beszűrődés volt észlelhető benne, a keratocyták megfogyatkoztak. A Descemet-membrán felismerhető volt, de csak kevés endothelsejt volt látható rajta. Megbeszélés A Sjögren-szindróma szemészeti tüneteinek alapja a könnymirigy autoimmun gyulladása következtében lecsökkent könnytermelés. A csökkent könnymennyiség a szemfelszín szöveteiben olyan reakciókat vált ki, melyek a kötőhártya és a szaruhártya mélyebbre terjedő károsodásához is vezethetnek.5 A szárazabb környezetben módosul a kötőhártya- és szaruhártya-epithelium sejtjeinek működése és károsodik a hám barrierfunkciója. A megváltozott működésű hámsejtek, stimulált fibrocyták és a hámot és a felszínes stromát infiltráló mononukleáris sejtek gyulladásos mediátorokat, valamint fokozott mértékben metalloproteázokat, illetve más szövetbontó enzimeket termelnek.7 Ezt a folyamatot a szem szöveteinek saját autoimmun gyulladása tovább erősítheti. Súlyos esetben mindezek eredményeként a szaruhártya felszínén hámhiány alakul ki, mely nehezen vagy egyáltalán nem gyógyul, és ehhez a stroma steril gyulladása, illetve felbomlása (keratolysis) csatlakozhat. Füst Agnes
