Szemészet, 2004 (141. évfolyam, 1-4. szám)
2004-09-01 / 3. szám
141. évfolyam (2004) ■И 329 Tekintettel a bonyolult pathomechanizmusra, melynek csak néhány alapelemét vázoltam fel, a konzervatív terápiaként alkalmazott eljárások (például könnypótlás, gyulladáscsökkentés) csak részlegesen tudják megállítani a destruáló folyamatokat, és így gyakran eredménytelennek bizonyulnak. Amennyiben cornea-perforáció vagy annak veszélye miatt szaruhártya-átültetésre kényszerülünk, az új szaruhártya igen gyakran a régi sorsára jut, hiszen az alapfolyamatok a szemben továbbra is fennállnak.1 Ismert, hogy az amnionmembrán, amellett, hogy bazálmembránt biztosít a corneahámsejtek növekedése, proliferációja számára, antiproteolitikus és gyulladáscsökkentő tulajdonsággal bír.4 Ezen jellemzők alapján elméletileg jól használható lehet Sjögren-szindróma szövődményeként kialakult steril fekély kezelésére. Szekunder Sjögren-szindrómás, ízületi gyulladásban szenvedő betegünknél a re-keratoplasztikát próbáltuk meg elkerülni azzal, hogy a fekélyt amnionnal fedtük. A műtét sikeresnek bizonyult abban az értelemben, hogy - a szövettani vizsgálat szerint - a fekély területét fedő amnion behámosodott, bár ez a hám a kivett cornea többi részéhez hasonlóan egyenetlen vastagságú, kóros szerkezetű epitheliumnak bizonyult. Szintén eredménynek könyvelhető el, hogy keratolysis folyamata megállt, és nem következett be a szaruhártya kilyukadása. Az amnion-beültetés azonban mégsem váltotta be teljesen a hozzá fűzött reményeket: nem nyújtott végleges megoldást, hiszen - ahogy ezt a szövettani vizsgálat is igazolta - a stroma elvékonyodása továbbra is fennállt, ami bármikor perforációval fenyegetett a beteg egyetlen szemén, így mégis ismételt szaruhártya-átültetésre kényszerültünk. Saját tapasztalatunkhoz hasonlóan Gabler és munkatársai1 szintén azt találták, hogy rheumatoid arthritishez társuló Sjögrenszindromában az amnionmembrán-transzplantáció sokkal kevésbé sikeres, mint azokban az esetekben, amikor ez az alapbetegség nem áll fenn (27,3%, vs. 85,7%). Az irodalomban talált szövettani leírások2,46'8 olyan esetekből származnak, amelyekben az amnion-beültetéssel sikerült elérni a hámhiány begyógyulását, stabil hám létrejöttét és a fekély kitelődését, és az ezt követő perforáló keratoplasztika célja vizuális rehabilitáció volt. Ezen esetekben a szaruhártya-átültetésre és ennek során a korábban amnionnal fedett terület eltávolítására legalább 3 hónappal az amnion felvarrása után került sor. Ezekben a szaruhártyákban azt találták, hogy az amnion részlegesen felszívódott, és helyét az őt körülvevő stromához hasonló szövet foglalta el, fokozott mennyiségű keratocyta részvételével, azaz szorosan beépült környezetébe. A mi vizsgálatunkban ezt az átalakulást egyértelműen nem észleltük, bár az amnion és az alatta fekvő stroma közötti összeköttetés szorosnak tűnt a szövettani képen. Ennek oka részben az lehetett, hogy az amnion csak egy hónapig volt beültetett állapotban a szövettani feldolgozás előtt, másrészt a környező sejtszegény stromában nem állt rendelkezésre elégséges mennyiségű keratocyta az új kollagén és extracelluláris mátrix felépítéséhez. Kérdés, hogy mi az oka annak, hogy - ahogy esetünk is bizonyítja - Sjögren-szindrómában az amnionmembrántranszplantáció nem olyan sikeres, mint egyéb szemfelszíni betegségekben. Valószínű, hogy az a környezet (pl. csökkent nedvességtartalom, kóros könnyösszetétel, az érintett területen kívül sem ép szaruhártyaszövetek), amelybe a beültetés történik, nem megfelelő az amnion számára, hatását nem tudja eléggé kifejteni. Az egyik ok esetünkben például mechanikai volt: a külső réteg amnion már 3 nap múlva levált a cornea felszínéről - a súlyos könnyhiány okozta nagyfokú irritációval összefüggő gyakori, görcsös szemzárás következtében -, és a kis darab belső réteg valószínűleg nem tudott megfelelő mértékű antiproteolitikus és gyulladáscsökkentő hatást kifejteni. Összefoglalva, valószínűnek látszik, hogy, ugyanúgy, mint a többi terápiás próbálkozás, Sjögren-szindrómában az amnionmembrán-beültetés is csak részleges, átmeneti megoldást jelent. Irodalom 1. Gabler B., Winkler von Mohrenfels C., Lohmann C.P.: Should indications for amniotic membrane transplantation be altered in concurrent rheumatoid polyarthritis? Ophthalmologe 2001; 98: 864- 872. 2. Gris O., Wolley-Dod C., Guell J.L., Tresserra R, Lerma E., Corcostegui B., AdanA.: Histologic findings after amniotic membrane graft in the human cornea. Ophthalmology 2002; 109: 508-512. 3. Kerényi A., Nagy A., Asztalos A., Dálnoki N., Czimer D., Tóth E.: Amniontranszplantáció a szaruhártya betegségeinek kezelésében. Szemészet 2003; 140: 177-181. 4. Kruse F.E., Meller D.: Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction. Ophthalmologe 2001; 98: 801-810. 5. Pflugfelder S.C.: Advances in the diagnosis and management of keratoconjunctivitis sicca. Curr Opin Ophthalmol 1998; 9: 50-53. 6. Prabhasawat P, Tesavibul N., Komolsuradej W.: Single and multilayer amniotic membrane transplantation for persistent corneal epithelial defect with and without stromal thinning and perforation. Br J Ophthalmol 2001; 85: 1455-1463. 7. Riley G.P., Harrall R.L., Watson P.G., Cawston T.E., Hazleman B.L.: Collagenase (MMP-1) and TIMP-1 in destructive corneal disease associated with rheumatoid arthritis. Eye 1995; 9: 703-718. 8. Stoiber J., Muss W.H., Pohla-Gubo G., Ruckhofer J., Grabner G.: Histopathology of human corneas after amniotic membrane and limbal stem cell transplantation for severe chemical bum. Cornea 2002; 21: 482-489. Levelezési cím: Dr. Füst Ágnes SE, I. sz. Szemészeti Klinika 1083 Budapest, Tömő u. 25-29. Sjögren-szindróma eredetű szaruhártyafekélyt fedő amnionmembrán szövettani feldolgozása
