Szemészet, 2004 (141. évfolyam, 1-4. szám)
2004-03-01 / 1. szám
24 Szemészet g A pre- és posztoperatív látásélesség összehasonlítása 0,20 0,18 0,16 0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00 -0,02 -0,04 preop. posztop. 3. ábra. A pre- és posztoperatív látásélesség alakulása a követési idő során (p=0,021) D Mean □ ± SE 2П ± SD perifériás területen lapos reziduális abláció maradt vissza, mely azonban műtéti beavatkozást nem igényelt. A követési idő során átmeneti, konzervatív terápiával uralható szemnyomás-emelkedés 2 esetben alakult ki. Fokozott posztoperatív gyulladásos reakció miatt 2 esetben vált szükségessé subconjunctivalis szteroid adása, míg 2 esetben a műtétet követő napokban a retinotomiás területen kialakult kisfokú ideghártyavérzést figyeltünk meg, mely azonban beavatkozást nem tett szükségessé. A megfigyelési idő során a hátsó póluson a látásélességet nem befolyásoló epiretinalis fibrosis 3 esetben alakult ki (1. ábra). Súlyosabb komplikációt jelentő ideghártya-leválás a követési idő során 6 esetben jelentkezett. Két esetben szilikonolajjal feltöltött szemben a már a korai posztoperatív szaktól jelenlévő, alsó perifériás területre lokalizálódó, nem progrediáló ideghártya-leválás műtéti beavatkozást nem igényelt. Retinaleválás miatt 4 esetben reoperáció vált szükségessé, melynek során a retinotomiás szakaszt meghosszabbítottuk, valamint az üvegtesti teret szilikonolajjal feltöltöttük (2. ábra), a beavatkozások után az ideghártya az alapjára körben visszafeküdt. Látásélesség-csökkenést okozó cataracta miatt szürkehályog-műtétre 2 esetben került sor, mindkét esetben intravitrealis gáztamponádot követően. Az anatómiai állapotban elért javulás mellett a műtét eredményeként a látásfunkciók is javultak. Míg a látásélesség a posztoperatív követési idő alatt 15 esetben javult, 4 esetben változatlan maradt, addig visusromlás a húsz esetből mindössze 1 esetben alakult ki. A műtét előtti legjobb korrigált látásélesség az átlagos 0,04±0,06 (0,01-0,25) értékről műtétet követően 0,13±0,10 (fén-0,25) értékre javult (Wilcoxon-teszt, p=0,021; 3. ábra). Megbeszélés A súlyos proliferativ vitreoretinopathiával szövődött ideghártya-leválás műtéti megoldása mind a mai napig kihívás a szemsebész számára. Az epiretinalis membránok teljes eltávolítása gyakran még festést6 követően sem lehetséges, az esetlegesen kialakult subretinalis membránok eltávolítása sokszor rendkívül nehéz, a már meglévő lyukakon, illetve retinotomiás nyílásokon keresztül történhet. A tangenciális, illetve anterio-posterior trakciós erők megszüntetését követően perfluoron injektálása7-8 segíthet az ideghártya kisimításában, illetve a membránok eltávolításában. Noha fekvő területen elhelyezkedő szakadáson keresztül a perfluoron jellemzően nem szokott a retina alá kerülni, a folyadékot lassan kell injektálni, hogy nívója az esetlegesen jelenlévő szakadást ne érje el. A gondosan kivitelezett membráneltávolítás alapvető fontosságú a retina kisimulásában, illetve a későbbi reproliferáció megelőzésében. Reziduális trakcióra utaló jel, ha membranectomiát követően a sclera bedomborítása ellenére a retina az alapjára nem fekszik vissza, ilyen esetekben az ideghártya zsugorodott területein sebészi relaxáció szükséges, mely a trakciók megszüntetése révén segíti az epiretinalis membránoktól megtisztított retina kiterülését. A retinotomiával kiegészített pars plana vitrectomiák posztoperatív anatómiai eredményeinek megítélésére alkalmas lehet a beavatkozás előtti, illetve az azt követően kialakult ideghártya-leválások gyakoriságának összehasonlítása. Míg eseteinkben a műtét előtti átlagosan 11 ±22,3 hét „követési idő” alatt relaxációs retinotomia nélkül a 19 szemnél 19 esetben (100%) alakult ki az ideghártya újbóli leválása, addig a retinotomia eredményeképpen az átlagosan 54±12,4 hetes posztoperatív követési idő alatt mindössze 6 esetben (30%). A közel ötször olyan hosszú idő alatt megfigyelt mintegy 70 százalékos gyakoriság-csökkenés jól mutatja a módszer anatómiai eredményességét. A posztoperatív eredmények közül a funkcionális eredmények a szemfenék súlyos állapota ellenére jónak mondhatók, tekintve, hogy a műtétet követően a 20 esetből 19 esetben (95%) javult vagy változatlan maradt a látásélesség. Visusromlás a húsz esetből mindössze 1 esetben (5%) alakult ki, melyben heves uveitises, illetve reproliferációs folyamat eredményeképpen a szem a műtétet követően fényérzés nélkülivé vált. Irodalmi adatok szerint azokban az esetekben, amikor a retinotomiát megelőzően több műtét történt,'1 valamint alsó-temporális lokalizációjú retinotomiák eseteiben,15-16 kiváltképp, ha a retinotomia hossza nagyobb,15-17 a visuseredmények rosszabbak, mint a kevésbé komplikált esetekben. Noha tanulmányunkban mindössze 20 műtét retrospektív vizsgálatát végeztük el, eredményeink a nemzetközi irodalomban közölt adatokkal összehasonlítva is megállják helyüket. Az irodalomban közölt eredmények alapján az anatómiai siker aránya 65% és 83% között mozog,16’18 míg a posztoperatív látásélesség értéke mindössze 34-37%-ban jobb, mint 5/200.8-16-17 Eseteinkben anatómiai sikert 70%-ban sikerült elérni, a látásélesség javulása statisztikailag szignifikánsnak bizonyult. A műtétet követően reproliferáció okozta ismételt ideghártya-leválás, illetve epiretinalis membrán kialakulása eseteinkben megfigyelt gyakorisága (30, ill. 15%) megfelel az irodalmi adatoknak (28-53%),71016 ugyanakkor a relaxációs retinotomia gyakori szövődményeként (19-57%) leírt posztoperatív ocularis hypotonia7-10-12-16 a mi eseteink között nem fordult elő. Ugyancsak nem figyeltünk meg a posztoperatív szakban, a perfluoron alkalmazását követően esetenként (4%) leírt, komplikációt nem okozó subretinalis perfluoron-depozitumokat.9 A átásélesség csökkenését oko-KovÁcs Illés
