Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)
2003-03-01 / 1. szám
Szemészet okoz a nagyszámú subfovealisan is terjedő érújdonképződés is. Amennyiben ezekben az esetekben az argonlézeres kezelést elvégezzük, a kezelés után azonnal a centrális látás jelentős romlása következik be és csak hosszú távon élveznek a betegek bizonyos előnyt.8 Az elmúlt évek egyik jelentős előrelépése a subretinalis érújdonképződések kezelésében a fotodinámiás terápia (photodynamic therapy, PDT) bevezetése volt, melynek célja éppen a subfovealisan is terjedő érújdonképződések látásmegóvó kezelése. Közleményünk célja a fotodinámiás kezelés menetének ismertetése és első tapasztalataink bemutatása. Betegek és módszer A Semmelweis Egyetem I. Szemklinikáján 2000 áprilisa és júliusa közti 3 hónapos időszakban 12 beteg esetben végeztünk fotodinámiás kezelést. A betegek klinikánk macula ambulanciáján megjelentek közül kerültek ki. A kezelésre alkalmas betegeket az akkor ismeretes indikációknak megfelelően választottuk ki.16 Feltétel volt, hogy a legjobb korrigált látásélesség 0,1 és 0,5 közé essen, és a fluoreszcein angiográfiával igazolt, subfovealisan is terjedő subretinalis érújdonképződés zömében vagy teljesen „klasszikus” típusú legyen. A fotodinámiás kezelést a nemzetközileg elfogadott metodikának megfelelően végeztük.9 Maga a kezelés két lépésben történik. Először 6 mg/testfelszín m2 verteporfin festéket juttatunk a beteg szervezetébe infúziós pumpával szabályozott intravénás infúzió segítségével, 10 perc alatt. Az infúzió megindítását követő 15. perctől speciális, nem termális hatású lézerfénnyel aktiváljuk a beteg területen feldúsuló festéket, 600 mW/cm2 intenzitással, 83 másodperc expozíciós idővel. A kezelési gócátmérőt a lézió legnagyobb lineáris méreténél (gretest linear dimension, GLD) 1000 mikronnal nagyobbnak választjuk meg annak érdekében, hogy a mozgásából adódó pontatlanságok ellenére is kezelve legyen a teljes lézió. A lézerkezelést Goldmann-féle hármastükör középső részén át végeztük, szemcseppes felületi érzéstelenítés után, a hagyományos szemfenéki lézerkezeléshez mindenben hasonló módon. A kezelés többféle kontaktlencse segítségével végezhető, a használt lencse nagyítását azonban figyelembe kell venni a gócátmérő beállításánál. Az általunk használt réslámpára szerelt diódalézer (Visulink PDT 690S, Zeiss, Németország) a verteporfin festék excitációs spektrumának megfelelően 689 nm hullámhosszú fényt bocsát ki, 500-5400 mikron átmérőjű területek kezelését teszi lehetővé. A lézerkészülék beépített szoftvere a kezelés paramétereinek változtatása mellett lehetőséget nyújt a kontaktüveg nagyításának korrekciójára; beépített órája, melyet az infúzió kezdetekor kell elindítanunk, a kezelés irányítását (15 perc várakozási és a 83 másodperc kezelési idő) automatikusan végzi. A festék feloldása, előkészítése, az infúzió beadása és a kezelés is elsötétített szobában történik. Tekintettel arra, hogy a beteg egész teste fényérzékennyé válik, a kezelés után a betegek sötét napszemüveget kapnak, és zárt. hosszú ujjú ruhát viselnek, a következő 48 órában az erős külső és beltéri fénytől óvakodniuk kell. Nem végezhetőek továbbá rajtuk ez idő alatt erős fényhatással járó beavatkozások (fogászati, sebészeti). A jelenleg elfogadott kezelési elveknek megfelelően leggyakrabban 3 havonta lehet a kezelést ismételni, amennyiben a 3 hónapnál végzett fluoreszcein angiográfia jelentősebb érújdonképződés eredetű festékszivárgást mutat.16 A betegek a kezelés előtt, a kezelés után egy héttel, valamint 1, 3 és 6 hónappal estek át szemészeti vizsgálaton, mely magában foglalta a távoli és közeli látásélesség vizsgálatát, a réslámpás vizsgálatot, a tág pupillánál végzett szemfenékvizsgálatot, valamint a fluoreszcein és esetenként indocianin-zöld angiográfiát. A lehetséges fényérzékenység miatt a kezelés másnapján csak látásélesség-vizsgálatot végeztünk. A látásélességet szabványos ETDRS olvasótábla (Steinbeis GmbH, Tübingen, Németország) segítségével állapítottuk meg.2 Látásromlásnak azt tekintettük, ha a beteg diszkriminációs látószöge kétszeresére nőtt, ami az ETDRS táblán 3 vagy annál több sor (15 vagy több betű) elvesztését jelenti. Az angiográfiás vizsgálatokhoz Scanning Laser Ophthalmoscope-ot (SLO; Rodenstock SLO 101, Ottobrunn, Németország) használtunk. A fluoreszcein angiográfia alapján a léziókat az érújdonképződéses rész (choroidal neovascularisation, CNV) aránya, a CNV elhelyezkedése (extrafovealis, juxtafovealis, subfovealis) és jellege (okkult és klasszikus komponensek jelenléte és arányuk) szerint osztályozzuk az indikáció helyes felállításához.7 Az eredmények értékelésénél elsődleges szempontnak a betegek távoli látásélességét tekintettük, elemeztük még a közeli látásélességet, valamint a 3 és 6 hónapnál szükséges újrakezdések arányát is. Eredményeinket az idevágó nemzetközi szakirodalom adataival16 hasonlítottuk össze. Statisztikai analízisre a kis betegszám miatt nem volt mód. A betegek a kezelés előtt alapos szóbeli és írásbeli felvilágosítást kaptak betegségük lényegéről és a rendelkezésre álló kezelési lehetőségekről. A felvilágosítás alapján a kezeléshez írásbeli beleegyezésüket adták. Eredmények A kezelést a betegek jól tolerálták. Az infúzióval kapcsolatban rosszullétet, fájdalmat, kellemetlen érzést nem jeleztek. Magát a lézerkezelést nem érezték kellemetlennek. A beavatkozás után a fény kerülésére vonatkozó utasításokat betartották, kóros fényérzékenységi reakció nem lépett fel. A kezelőorvos a lézerexpozíció közben a retinán a kezelés hatására kialakuló eltérést nem észlelt. A betegek látásélessége a kezelés másnapján a kezelés előttihez képest nem változott. Egy héttel a kezelés után a távoli látásélesség minden esetben stabil volt, vagy sok esetben kisfokban javult, amit a betegek szubjektíve meg is éltek. A távoli látásélesség változását, valamint 3 és 6 hónapnál az újrakezdés szükségességét az 1. táblázat tartalmazza. Az időskori maculadegeneráció talaján kialakult érújdonképződések eseteiben (7 szem) egy hónapnál és három hónapnál 1 betegnél (14%), hat hónapnál 3 beteg esetében észleltünk látásromlást (43%). Háromsoros vagy azt meghaladó látásromlást a nem-ARMD esetek egyikében sem tapasztaltunk. Seres András
