Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)
2003-03-01 / 1. szám
24 Szemészet elért refrakciós eredménnyel. Mindkét kezelt cornea teljes mértékben transzparens maradt. A lebeny és a stroma közötti metszési felszínben (interface) szöveti debrisből származó lerakódás nem maradt. Subepithelialis homály egyik szemen sem alakult ki. Az elért refrakciós hatást nemcsak optikailag, de az ultrahangos pachymetriás módszerrel is igazolni lehetett, a posztoperatív corneavastagság a jobb szemen 452 pm volt, a bal szemen 454 pm. A szaruhártya-vastagság már az 5. posztoperatív naptól kezdve relatív állandóságot mutatott. Az antibiotikum- és szteroid-szemcseppel történő kezelést 2 héttel a LASIK-műtét után felfüggesztettük, felírtuk a beteg számára a szükséges korrekciót, majd visszatérhetett munkájához. 2. beteg A második beteg látásélessége a műtétet követő napon -2,0 D szférikus korrekcióval 0,2 volt. Lebeny alatti infiltráció nem alakult ki, hámbekúszás nem fordult elő. Az elért refrakciós hatás a 6 hónapos követési idő alatt stabilnak bizonyult. A másik szemen a magas keratometriás érték miatt a LASIK-műtét elvégzése relatíve kontraindikált, ezért a refraktív sebészeti beavatkozástól egyelőre eltekintettünk. Megbeszélés Perforáló keratoplasztikák után kialakuló nagyfokú fénytörési hibák sebészi megoldása sokszor igen nehéz feladat. A látásminőség esetleges nem megfelelő volta számos foglalkozás további gyakorlását megnehezíti vagy lehetetlenné teheti, ezért az alapbetegség PKP-műtéttel történő meggyógyítása mellett igen fontos a minél tökéletesebb kétszemes látásélesség rehabilitációja. A most ismertetésre került esetek közül az első beteg külön érdekessége volt, hogy jobb szemén korábban kétszer történt PKP-műtét. Mindhárom szem nagyfokú fénytörési hibájának excimer lézeres kezelési lehetőségei közül a LAS IK- módszert tartottuk előnyösebbnek. PRK-műtétet egyrészt a gyengébb refrakciós eredmények miatt (a PKP hegvonalából eredő vektorerők húzóhatása nem küszöbölhető ki a műtéttel), másrészt a korábban leírt nagyfokú subepithelialis homályok és a cornea dekompenzációjának veszélye miatt szerettük volna elkerülni.4'6’7 A második betegnél csak az egyik szemen volt alkalmazható a LASIK- módszer, a másik szemen a nagy keratometriás érték miatt a gomblyuk-lebeny képződésének veszélye igen magas lett volna, ezért ezen a szemen LASIK-műtét végzésétől is eltekintettünk. Az ismertetett esetekben tehát a LASIK-műtét indikációját a nagyfokú fénytörési hiba adta, kivitelezhetőségét a megfelelő szaruhártya-vastagság, a permanens refrakciós érték és a kristálytiszta transzplantátum tették lehetővé. Az irodalomban Kwitko, Rashad és Nassaralla5-13-12 számol be PKP utáni eredményes LASIK-beavatkozásról. Kétszeres PKP utáni LASIK, illetve bilaterális PKP utáni LASIK-műtét eredményeivel, melyek műtéti tervezése TOSCA-módszerrel való kombinálásán alapulna, nem találkoztunk az irodalomban. Refrakciós eredményeink jó egyezést mutatnak az említett szerzők eredményeivel. Hangsúlyozzuk, hogy a TOSCA-eljárás biztosította egyénre szabott kezelési tervet elsősorban a nagyfokú astigmiák LASIK- kezelése esetén lehet jól kihasználni. A módszer alkalmazásának elengedhetetlen feltétele a repülő pont-technikával működő excimer lézerkészülék, hiszen a számítógépes algoritmus flexibilis sugárirányítást tesz lehetővé, vagyis az 1,8 mm átmérőjű kör alakú lézersugárral az irreguláris astigmiának megfelelő felszíni kezelés elvégezhető.10 A LASIK-beavatkozás előnye a korábbi sebészeti módszerekkel (relaxációs incisio, kompressziós varratok, PRK) szemben: jobb optikai tervezhetőség, megfelelő stabilitási eredmények, a cornea transzparenciája nem változik. Az epithelium intakt volta miatt nem szabadulnak fel azok a citokinek, amelyek az elülső stromalis keratocyták metabolikus aktivációját és fibroblastos transzformációját okoznák, aminek révén elkerülhető a következményes subepithelialis homály látásélességet és a mezopikus látásfunkciókat rontó hatása. Mivel a keratocyták metabolikusan nem aktiválódnak, a következményes kollagén- és extracelluláris mátrixtermelés is elmarad, vagyis a cornea nem vastagszik viszsza, azaz az elért refrakciós hatás tartósabb maradhat, mint PRK-módszer esetén. Mivel a hámréteg sértetlen marad, a könnyfilmréteg szabályossága sem sérül, ez a jobb minőségű látáshoz szintén hozzájárul. Az említetteken kívül fontos megemlíteni, hogy a 130 pm mélységű lamelláris seb a 9,5 mm átmérőjű centrális cornea területében relaxálja a PKP-s hegvonalból eredő vektorerőket, ami lehetővé teszi a még pontosabb optikai tervezhetőséget. Döntő fontosságú, hogy a LASIK-sebvonal mindenhol kívül essen a korábbi PKP hegvonalán, hiszen ha ez nem így van, a heg húzó hatásából eredő vektorerők nem vagy csak részlegesen szűnnek meg. Legújabban Dada arról számol be, hogy önmagában a LASIK-lebeny elkészítése is csökkentheti a PKP utáni astigmia dioptriaértékét,2 azonban ez a megfigyelés nagyobb esetszámot és hosszabb követési időt igényel. Busin és mtsai 9 beteg PKP utáni nagyfokú astigmiájú szemeken excimer lézeres kezelés nélkül, önmagában végzett lamelláris keratotomia hatásosságáról számolnak be. Feltételezik, hogy a lebeny készítése megváltoztatta a szaruhártya PKP utáni biomechanikáját.1 Donnenfeld és mtsai 22 beteg 23 szemén PKP utáni nagyfokú rövidlátás és astigmia miatt végzett LASIK-műtét hatásosságáról számolnak be. A szférikus ekvivalens a LASIK-műtét előtti -7,58±4,42 dioptriáról egyéves nyomon követés után -1,57±1,20 dioptriára, az astigmia 3,64±1,72 dioptriáról 1,29±1,04 dioptriára csökkent. Megállapításuk szerint a LASIK-műtét eredményesebben redukálja a PKP utáni rövidlátás mértékét, mint az astigmia fokát.3 Természetesen a PKP utáni LASIK-beavatkozás számos szövődmény lehetőségét is magában rejti, ezért csak a legnagyobb elővigyázattal és megfelelő indikációs kritériumok mellett, korlátozott esetszámban végezhető el a LASIK-eljárás. Ilyen szövődmény lehet a PKP-s hegmegnyílás, a perforáció, a következményes fertőzésveszély (endophthalmitis), a részleges lebenyképzés, a teljes lebenyvesztés, az interface depozitumok lerakódása, a diffúz interstitialis keratitis, lebenybeolvadás stb. A helyes diagnosztikai és terápiás elvek betartása mellett a PKP-s hegek megnyílásának kivételével ezek a szövődmények elkerülhetők, vagyis a PKP utáni LASIK-műtét nem jelent nagyobb kockázatot gyakorlott operatőr számára, mint a primer LASIK-esetek. Popper Mónika
