Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)
2003-09-01 / 3. szám
Szemészet methason és 40 mg tobramycin injekció subconjunctivalis adásával zártuk. A közvetlenül műtét után észlelt enyhe fibrines reakció ismételt subconjunctivalis betamethason injekcióval és prednisolon szemcsepp órás, cyclopentolat háromszori adásával kezelhető volt. A műtétet követő 1 hét múlva látásélessége 1,0, szemnyomása normális. Egy hónap múlva a fellángoló ízületi gyulladásai miatt reumatológusa 16 mg methylprednisolon p. os szedését javasolta. 1997 márciusában fokozódó jobb oldali látásromlás miatt (visus: 0,02 ) ezen a szemen is extracapsularis szürkehályog-műtétet (lencseleszívást) végeztünk PMMA műlencse beültetésével, a már korábban is szedett szteroid mellett. A műtétet követő heveny fibrines reakció 4 mg subconjunctivalis betamethasone injekció, óránként adott prednisolon csepp és háromszori cyclopentolat csepp alkalmazása után mérséklődött. Egy hónap múlva recidiváló jobb oldali iritise, illetve a bal térd synovitise miatt az általános szteroid mellet heti 7,5 mg methotrexat szedését javasolták, majd a panaszok mérséklődése után a szteroid fokozatos elvonása történt. Ezt követően visusa mindkét oldalon 1,0. 1997 novemberében a kontrollvizsgálat során észlelt kétoldali magasabb szemnyomás miatt (T appl 26/24 Hgmm) mindkét szembe kétszer 0,5% timolol, illetve egyszer latanoprost cseppentés indult. 1998 márciusában az ismét kontroll során a jobb szemben 40 Hgmm-es szemnyomást észleltünk. Az ezt megelőző hetekben a methotrexat szedését abbahagyta jó általános állapota miatt. Szemei ekkor békések, a pupillák a műlencséhez részlegesen letapadtak. Az Octopus periméter G1 programja jobb oldalon kevert (diffúz és lokális) (MD= -12,5), bal oldalon diffúz (MD= -9,4) típusú fényérzékenység-csökkenést mutatott. A glaucoma hátterében a gonioscopiás vizsgálat alapján a recidiváló gyulladások okozta csarnokzúgi hegesedét és a tartós szteroidszedést valószínűsítettük. Ezért az uveitis tartós remissziójának biztosítására per os cyclosporin-A-kezelést indítottunk (150 mg/nap). A cseppkezelés módosítása után - mindkét szembe háromszor 1/8% clonidin, kétszer 0,5% timolol és kétszer dorzolamid - a szemnyomása ismét a normális tartományba került. Az elkövetkező időszakban a fenti kezeléssel szemészetileg és reumatológiailag remisszióban volt. 2000 januárjában a jobb szemen másodlagos szürke hályog, illetve iris bombans miatt először Nd. YAG-iridotomiát, majd pars plana anterior vitrectomiát végeztünk, szteroidos védelemben (a műtét előtt 2 nappal elkezdve napi 64 mg methylprednisolon 1 hétig, majd fokozatosan csökkenő adagban elhagyva). Ennek során a megvastagodott hátsó lencsetokot eltávolítottuk, az üvegtesti térbe szteroidot adtunk (5 mg prednisolon). Visusa a jobb szemen a preoperatív 0,1 ről 1,0-re javult. Szemnyomása a módosított cseppkezelés után (mindkét szembe: kétszer 0,5% timolol, háromszor dorzolamid és a jobb szembe ezen túl clonidin 1/8%, kétszer) mindkét oldalon normális. Mind ez alatt a beteg folyamatosan cyclosporin-A-kezelésben részesült. 2001 januárban a jobb szemen az ismét megemelkedett szemnyomás (26-42 Hgmm) miatt cyclophotocoagulatiót végeztünk. A lokális zöldhályog-ellenes kezelés folytatása, illetve szisztémás cyclosporin-A folyamatos szedése mellett visusa mindkét szemen 1,0, szemnyomása rendezett, a kontroll látótérvizsgálaton progresszió nem észlelhető. Második eset: Jelenleg 27 éves nőbeteg. Kétéves kora óta ismert oligoarticularisan kezdődő, majd polyarticularissá váló juvenilis krónikus arthritise és kétoldali recidiváló uveitise. Ez utóbbi talaján kialakult szürke hályog miatt 1996 augusztusában, 21 évesen került először klinikánkra. Ekkor már mindkét szemen porgrediáló cataractát találtunk 0,2, illetve 0,1 látásélességgel. Szemnyomásértékei a perioperatív szakban végig normálisak voltak. Státusza a műtétet megelőző időszakban az előző betegünkhöz hasonlóan: békés elülső szegmens, részleges pupilláris letapadásokkal a lencsetokhoz. A perioperatív szakban az arthritise miatt kapott methotrexatot (heti 12,5 mg p. os) és indometacin (napi kétszer 25 mg p. os) folyamatosan szedte. Először a bal szemen végeztünk szürkehályog-műtétet phacoemulsificatiós technikával (valójában a lencse leszívását végeztük ultrahang felhasználása nélkül). A tokzsákba heparinnal felszínkezelt PMMA műlencsét ültettünk. A műtétek ezen betegünknél is intratrachealis narkózisban történtek. A műtét napját követő hatodik napon visusa a bal szemen korrekcióval 0,4. 1996 novemberében a jobb szemen is hasonló műtétet végeztünk, hasonló típusú műlencse beültetésével a folyamatosan szedett methotrexat és indometacin védelmében. A perioperatív időszakban mindkét szem esetében lokálisan óránként prednisolon cseppet, naponta kétszer 1%-os atropin cseppet kapott. A műtétet követő két napon ezentúl napi 50 mg prednisolon injekciót kapott intravénásán. Ezt követően visusa a jobb szemen 0,9, a bal szemen 0,3, a szemek gyulladásmentesek. A posztoperatív első hónaptól kezdődően fokozódó kétoldali látásromlás (a hátsó lencsetok megvastagodása) miatt mindkét szemen több alkalommal Nd:YAG-capsulotomiát végeztünk. Átmeneti látásjavulás után azonban a lézernyílások fokozatosan elzáródtak. Emiatt kétoldali 0,1 visus mellett 1997 februárjában a corneoscleralis seben keresztül műtéti úton mindkét szemen hátsótok-disszekciót végeztünk (lokális és általános kezelése megegyezett a fentiekkel). Látásélessége a posztoperatív 4. napon: 1,0/0,7-0,8. Jó általános állapota miatt a methotrexat szedését elhagyatták, viszont időnként recidiváló iritises, bal szemen emellett üvegtesti gyulladásos tünetei miatt folyamatosan prednisolon szemcsepp és p. os methylprednisolon kezelésben részesült. Jobb oldalon a fokozódó hátsótok-megvastagodás miatt visusa 0,02-ig romlott, így ezen a szemen ismételten Nd:YAG-capsulotomiát végeztünk 1999 áprilisában. A szemtünetek és a bal boka gyulladásának recidívája miatt ismét methotrexat (10 mg/hét) szedését kezdeményezte reumatológus ovosa. Mindemellett arthritises panaszai fokozódtak, így általános kezelése kiegészítésre szorult: a methotrexat (12,5 mg/hét ) mellet chloroquin (napi 250 mg p. os) és salazopyrin (napi kétszer 1 g p. os) kezelést kapott. Ezzel a hármas báziskezeléssel mind reumatológiai, mind szemészeti szempontból remisszióban tartható. Legutóbb 2003 januárjában járt klinikánkon, ekkor visusa korrekcióval 0,3 és 0,9, szemnyomása mindkét szemen 16 Hgmm, a bulbusok békések. A csökkent visus hátterében cystoid macula-oedemát (CMO) valószínűsítünk. Bár a megvastagodott lencsetok nehezíti a vizsgálatot, az ultrahanggal mért fal meg vastagodás a macularis régióban (1,7 mm) alátámasztja gyanúnkat. Általános leleteiből mindkét betegnek kiemelendő az ANA- (antinukleáris antitest) pozitivitás. A szisztémásán Géhl Zsuzsanna
