Szemészet, 2002 (139. évfolyam, 1-4. szám)
2002-03-01 / 1. szám
Szemészet m. rectus inferior felszabadítására és hátrahelyezésére volt szükség. A kétoldali endocrin orbitopathia miatt klinikánkra utalt betegek mindegyike kérte a második oldali beavatkozást is az első elvégzése után. Mindez a lipectomiával kapcsolatos elégedettségüket tükrözi. Megbeszélés Az endocrin orbitopathia legjellemzőbb klinikai tünetei minden szemész számára ismertek. E szervspecifikus autoimmun kórképet a retrobulbaris szövetek lymphocytás infiltrációja, az orbitalis zsírszövet felszaporodása, gyulladásos oedemája, a külső szemizmok megvastagodása, lymphaticus, vénás pangás, orbitalis nyomásfokozódás és a szemgolyó előredülledése jellemez. Mindez az orbitacsúcsban az apicalis vénák és nyirokerek további kompresszióját, az orbitalis és intraocularis nyomás emelkedését, a perfúziós nyomás csökkenését és a szem funkcióinak a romlását okozza, nemritkán vakságot idéz elő. A szemizmok oedemás duzzanatát később hegesedés követi diplopiát okozva. Az endocrin orbitopathia sebészi terápiájában az orbita dekompresszióját hagyományosan a nervus opticus károsodása és a szem funkcióromlása esetén, továbbá cornealis komplikációk miatt látásmentő céllal végezték és azt a csontos orbitafalak egy részének az eltávolításával valósították meg. E műtéteket azonban 50-80%-ban diplopia követte, gyakran liquorcsorgás, könnycsorgás és a nervus infraorbitalis beidegzési területén érzéstelenség is kialakult.2,35'8 Az Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 1987-es kiadásában a szerzők 200 Ogura-módszerrel operált beteg esetében 4 posztoperatív liquorcsorgásról, 5 ductus nasolacrimalis elzáródásról, 7 oroantralis fistuláról, 2 megvakulásról, 159 posztoperatív diplopiáról vagy a meglévő fokozódásáról és 200-ból 200-szor a fogíny és a felső ajak tartós érzéstelenségéről számoltak be.12 Több közlemény is említést tett az orbita alsó falának eltávolítását követően a szemgolyó lesüllyedéséről (hypoglobus) is, ami különösen féloldali esetekben okozott nem kívánt kozmetikai hatást.9,10 Az említett komplikációk miatt a hagyományos dekompressziós beavatkozásokat nagyon szigorú kritériumok alapján végezték és azokat a legsúlyosabb esetekre korlátozták. Az utóbbi években a mérsékelt infiltrativ tünetekkel és kisfokú funkcióromlással rendelkező endocrin orbitopathiás betegek részéről is fokozott igény jelentkezett az esztétikai célú rehabilitáció iránt. Mindez a dekompressziós eljárások indikációs körének a kiszélesedését jelentette, a megfelelő szakembereket pedig a kisebb veszéllyel járó, a torzító hegeket kerülő eljárások és a kevésbé invazív módszerek kifejlesztésére sarkallta. Ezen metódusok között említhetjük az endoszkóposán kontrollált endonasalis orbitalis dekompressziót, a bicoronalis vagy transconjunctivalis tehermentesítését az orbitáknak, illetve a Névén Olivari által bevezetett és általunk is alkalmazott transpalpebralis orbitalis lipectomiát is1'4'5,6-7-8’9,10 Ez utóbbi beavatkozás a hagyományos dekompressziós eljárásnál veszélytelenebb és az indikációs területe is különbözik attól. Lényege 5-6 cm3 zsír eltávolítása az orbita elülső részéből a felső és az alsó szemhéjon át hatolva be a szemgödörbe. Egy cm3 zsír eltávolításával kb. 1 mm-rel csökkenthető a protrusio mértéke, az összefüggés azonban nem lineáris.1 Az orbita elülső részében lévő zsír különbözik a retrobulbaris zsírtól. Míg az utóbbi puha, mobilis, átrendeződésre képes, az előbbi fibrosus burokkal körülvett, gyakran rekeszes. Műtét során ezen fibrosus burkot diatermizálva, gondosan vérzést csillapítva hatolunk az orbitába kb. a szemgolyó ekvátoráig, ügyelve arra, hogy eret, ideget, izmot ne sértsünk és távolítunk el 3-6-8 cm3 zsírt. Ezt követően a mobilis retrobulbaris zsír átrendeződik. A végleges állapot kb. 3 hónap múlva alakul ki. Mivel a zsíreltávolítás csaknem körkörös, a szem nézővonala nem változik meg, így tartós posztoperatív diplopiával vagy a meglévő fokozódásával nem kell számolnunk.8 A transpalpebralis orbitalis lipectomiát elsősorban az endocrin orbitopathia korai stádiumában, jó visus, kisfokú exophthalmus mellett, amikor az izmok még nem vagy alig károsodtak, szteroiddal kezelt, de lehetőleg még nem irradiált infiltrativ orbitopathiás betegeken ajánlják elvégezni. Irradiációt követően a hegesedés miatt jelentősebb intraoperatív vérzés várható, másrészt a retrobulbaris zsír is tömöttebbé és immobilisebbé válik. E beavatkozás után a szemrés tágassága gyakran, kb. 30-50%-ban nem csökken, hanem fokozódik. Ebben az esetben 3 hónap múlva a szemhéjakon korrekciós műtétet kell végezni. A felső szemhéjat szükség szerint meg kell hosszabbítanunk, az alsót pedig fülporc implantációjával megemelnünk. A diplopia miatti izomfelszabadításra harmadik lépésben kerül sor. Lipectomiát követően a fejfájás, a retrobulbaris fájdalom, az idegentestérzés azonnal megszűnik, a könnyezés, a photophobia mértéke csökken. Javulnak vagy javulhatnak a szemmozgások is, és megszűnik a secundaer glaucoma vagy csökken a műtét előtti szemnyomás-emelkedés mértéke. Ennek magyarázatát a műtét utáni orbitalis és episcleralis vénás nyomás csökkenésében látjuk. A szemmozgások javulását mi négy betegünkön, a secundaer glaucoma megszűnését öt, a szemnyomás csökkenését két ízben észleltük. E beavatkozás lehetséges komplikációi az átmeneti diplopia, a szemhéji haematoma, a subconjunctivalis suffusio és chemosis, a m. obliquus superior vagy inferior sérülése, illetve az ezzel magyarázható tartós diplopia. Ez utóbbi két páciensünkön alakult ki. Legsúlyosabb szövődmény a retrobulbaris haematoma, amely ha nagymértékű, azonnali ismételt feltárást igényel. Ilyen szövődményt nem észleltünk. Az infiltrativ orbitopathia cornealis komplikációkkal és kompressziós opticus neuropathiával társuló súlyosabb formáiban e módszer hatásosságát egyes szerzők vitatják, és ilyen esetekben az orbitalis zsír és a csontos orbitafalak egy részének együttes eltávolítását javasolják.1 Egyetlen vaksággal fenyegető esetünk során szerzett tapasztalatunk azonban azt sugallja, hogy sokszor ezzel a beavatkozással is megfelelő nyomáscsökkenést lehet elérni minimális kockázat árán. Az exophthalmus mértékét Olivari és munkacsoportja átlagosan 6 cm3 orbitalis zsír eltávolításával 1,8-5,9 mm-rel tudta csökkenteni.8 Hasonló megfigyelésről számoltak be Adenis és munkatársai is.1 Mi magunk átlagosan 4,5 cm3 zsír eltávolításával átlagosan 3 mm-es protrusiocsökkenést értünk el. Balázs Erzsébet
