Szemészet, 2002 (139. évfolyam, 1-4. szám)
2002-03-01 / 1. szám
Szemészet Bevezetés Az endocrin orbitopathia a külső szemizmok, a retrobulbaris zsír és a kötőszövetek exophthalmusszal, diplopiával, lágyszöveti és a szem felszínét érintő eltérésekkel, olykor súlyos opticus neuropathiával járó gyulladásos autoimmun megbetegedése, amelyet leggyakrabban a hyperthyreosissal társuló Graves-Basedow-kóros betegeken észlelünk. E kórkép azon eseteiben, amikor immunszuppresszióval és irradiációval az orbitalis nyomást kellő mértékben lecsökkenteni nem tudjuk, különböző dekompressziós eljárásokat alkalmazunk. Ezen beavatkozások egy része során külső behatolásból az orbita egy-három, extrém esetekben akár mind a négy falának részleges vagy teljes eltávolításával, az eljárások másik csoportjával pedig a szemgödör belseje felől, a szemhéjakon vagy a conjunctiván át történő zsírés/vagy csont eltávolításával csökkenthetjük a szemgödri nyomást. Beszámolónk célja egy endocrin orbitopathiás betegeken végzett, hazánkban eddig nem alkalmazott dekompressziós eljárás, a transpalpebralis orbitalis liceptomia ismertetése, továbbá az ezen módszerrel nyert kezdeti tapasztalataink közreadása 32 műtét kapcsán. Betegek és módszer A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrumának Szemklinikáján 1999 márciusa és 2001 szeptembere között 26 endocrin orbitopathiás beteg (21 nő és 5 férfi) orbitájából vettünk ki zsírt transpalpebralis behatolásból. Közülük 22 betegünket legalább 3 hónapig (3-18 hónapig) követtük, és a továbbiakban a rajtuk végzett 32 lipectomia eredményét elemezzük. A betegek életkora 18 és 67 év között változott, átlagéletkoruk 46 év volt. Pajzsmirigybetegségük 2-22 éve állt fenn. Endocrin orbitopathiájuk mértéke az enyhétől a nagyon súlyosig változott. A Werner-klasszifikáció szerint 19 eset a III-IV. stádiumnak, 2 beteg az V., egy pedig a VI. stádiumnak felelt meg. Endocrin orbitopathia miatt mindegyikük többször részesült iv., majd per os szteroidterápiában, egy pedig kétoldali retrobulbaris irradiációban is. A 22 beteg közül 12 már thyreoidectomián is átesett. Pácienseink közül 6 a kezelés során átmenetileg hypothyreoticussá vált, az orbitaműtét idején azonban egy sürgős beavatkozást igénylő esetünket leszámítva mindegyikük legalább 3 hónapja euthyreoid volt. Minden alkalommal a műtét előtt végzett orbita-MR-vizsgálatok során a T2 idő mérése segítségével meggyőződtünk arról, hogy a szemgödörben a fo-1. táblázat. Betegeink legfontosabb klinikai adatai Betegszám Operált orbita Életkor Pajzsmirigybetegség Steroid terápia Cyclosporin A (Sandimmun) terápia Retrobulbaris irradiatio Jó visus Exophthalmus Secundaer glaucoma Diplopia Eltávolított zsír 22 fő (18 nő/4 ffi) 32 18-67 év 2-22 éve ismert 22 beteg 1 beteg 1 beteg 19 beteg 21-29 mm 7 beteg 10 beteg 2-6,5 cm3 lyamat aktivitására utaló eltérés nem igazolható.11 A betegek szemészeti statusát műtét előtt és három hónap múlva ellenőriztük és azt a Werner-féle beosztás szerint meghatároztuk. Tizenkilenc esetben az orbitalis lipectomiát jó visus, mérsékelt infiltrativ tünetek és kisfokú funkcióromlás jelenlétében esztétikai céllal, kettőben cornealis komplikációk miatt végeztük. Közülük 10 beteg panaszkodott kettős látásról, haton pedig secundaer glaucomát igazoltunk. Egy kétoldali dekompressziós beavatkozást a súlyos infiltrativ orbitopathia és látásmentő szándék indokolta (1. táblázat). Ezen 55 éves nőbeteg mindkét szemén a műtétet megelőző egy hónap során olyan mértékű funkcióromlás következett be, amely vaksággal fenyegetett (2. táblázat). Az egy hónapja még tökéletesen látó beteg látásélessége felvételkor a jobb szemen 0,15, a balon 0,2, szemnyomása mindkét oldalon 60 Hgmm volt. Emelkedett szemnyomását háromféle antiglaucomás szer alkalmazásával kompenzáltuk. Szemhéjai feszesek, duzzadtak, szemrései tágak voltak. A conjunctivákon pangásos vérbőséget és strangulatiós chemosist láttunk, a szemgolyók 29 mm-nyire előredülledtek. Ehhez szemmozgászavar, diplopia nem társult. A szemfenéken orbitalis nyomásfokozódásra utaló eltéréseket, látótereiben megnagyobbodott vakfoltot és coecocentralis scotomát igazoltunk, CFF-értékeit 13/21 Hz-nek találtuk. Ebben az esetben 2 nap különbséggel mindkét orbitát megoperáltuk, míg 9 kétoldali műtét esetén a második beavatkozást csak az első után 6 héttel - 3 hónappal végeztük el. A transpalpebralis orbitalis lipectomia során 2-6,5 cm3 zsírt távolítottunk el egy-egy szemgödörből. A műtéti beavatkozásokat ugyanaz az operatőr hajtotta végre. Az orbitalis zsíreltávolítást Olivari módszere szerint általános érzéstelenítésben hanyatt fekvő betegen kiviteleztük.78 Miután a szemhéjakat 4/0-ás varrattal a műtét idejére 2. táblázat. A kompressziós opticus neuropathia miatt operált nőbetegünk legfontosabb szemészeti adatai lipectomia előtt és után két héttel Visus Szemnyomás (Hgmm) Fundus Hertel (mm) Látótér CFF (Hz) Praeop. OD 0.15 60 mko-on pangásos 29 mko-on 13 OS 0.2 60 papilla, tág vénák 29 coecocentrális scotoma 21 Postop. OD 1.0 13 mko-on ép 24 mko-on 22 OS 1.0 11 24 megnagyobbodott vakfolt 28 Balázs Erzsébet
