Szemészet, 2000 (137. évfolyam, 1-4. szám)
2000-03-01 / 1. szám
Szemészet műtéti területnek megfelelően fibrovascularis szövet terjedt a limbuson túl a corneára. Eredmények A betegek közül 11 volt férfi, 8 nő, átlagos életkoruk 50,8±11,5 (37-79) év volt. 12 pterygium volt recidiváló, 8 primer. Azokon a szemeken, amelyeken recidiváló volt a pterygium, az előző recidívák száma szemenként 1-5 közötti, átlag 2,6 volt. Mindegyik pterygium nasalisan helyezkedett el. Eredményeinket 6-26 hónapos (átlag 16,7±6,1 hónap) követési idő után értékeljük. A műtétet követően hámosodási zavart nem észleltünk, a corneák behámosodása kivétel nélkül 1 héten belül bekövetkezett. A későbbi posztoperatív időszakban sem tapasztaltunk a szaruhártya hámját érintő bármilyen eltérést. A conjunctivaseb elégtelensége 1 esetben fordult elő, mégpedig a második posztoperatív napon. A varratok ismételt behelyezése után 2 nappal a seb megint szétnyílt, de újabb sebrevisiót nem végeztünk - ezen a szemen egyéb komplikáció nem lépett fel, a szabaddá vált scleraterületre a kötőhártya rendben rákúszott. Egy (előzőleg már más intézetben kétszer operált) szemen észleltünk „déllé” képződését a limbusban, ez azonban további szövődményhez nem vezetett - az 1,5 mm átmérőjű területen a szövetek 14 hónappal a műtét után, a legutolsó kontroll alkalmával a környezetüknél kissé vékonyabbak, hámmal fedettek, normálisan erezettek voltak. A pterygium kiújulását három szemen észleltük (15%), mindegyiket a műtéthez képest 2 hónapon belül. A recidívákat nem előzte meg semmiféle posztoperatív komplikáció. A három recidiva közül az egyikben a kiújulás az eredeti műtéti terület alsó szélét érintette csak, alig haladta meg a limbust, 8 hónappal később sem volt kiterjedtebb, mint 2 hónapos korában és atrophiás jelleget öltött. A fentieken kívül egyéb szövődmény nem fordult elő a megfigyelési időszakban. Megbeszélés A kúszóhártya eltávolításával kapcsolatos leggyakoribb probléma a gyakori - akár 60-70%-os - kiújulás. Fiatal betegek esetén, vérbő, vaskos, progresszív pterygiumok, recidivált kúszóhártyák műtété után különösen nagy a kiújulás veszélye. A recidiva esélyénék csökkentésére sokféle műtéti eljárás bevezetésével történtek próbálkozások.13 A magyar szerzők közül Alberth extracomealis keratoplasticát,1 Süveges sclerokeratoplasticát javasolt recidiváló pterygiumok operatív megoldására,27 Kerényi az autolog conjunctiva/limbus transzplantációval nyert kedvező eredményeiről számolt be a Szemészet hasábjain.12 Különböző adjuváns kezelések - radioterápia, antimetabolitok és antineoplasticus szerek alkalmazása - is a kiújulás csökkentésére irányultak. Az MMC antineoplasticus hatású antibiotikum, amely a szövetekben alkiláló hatásúvá válva gátolja a DNS-, a celluláris RNS-, valamint a proteinszintézist és így a sejtosztódást.28 Széleskörűen ismert, hogy fibroblastproliferációt gátló hatása révén alkalmas a filtrációs műtéteket követő hegesedés mérséklésére. Kunimoto és mtsa 1963-ban megjelent közleménye óta14 számos híradás látott napvilágot az MMC pterygiumrecidívát csökkentő hatásáról is. Kezdetben csepp formájában, posztoperatíve használták: a közlemények szerint primer és recidivált kúszóhártyák eltávolítása után 5-15 napon át, naponta 2-4x használt 0,01-0,04% MMC csepp 0-13%-ra csökkenti a kiújulás arányát.5,9,16,20'23 E kedvező hatás mellett azonban veszélyes szövődmények szórványos előfordulásáról is jelentek meg beszámolók:8,24 súlyos photophobiát és szemfájdalmat, corneaoedemát, a sclera calcificatióját, ulceratióját, perforációját, súlyos másodlagos glaucomát, corectopiát, iritist, hirtelen megérő hályogot, sőt a szer beteg általi nyilvánvaló túladagolása után hypotoniát, vitritist, maculaoedemát és papillaoedemát is leírtak. Ezek a szövődmények - bár ritkán és inkább csak nagyobb kumulatív dózis esetén fordultak elő - kételyt ébresztettek a módszer biztonságos alkalmazhatóságával kapcsolatban egy alapvetően benignus elváltozás kezelésében. A legkisebb hatásos dózis keresése mellett felvetődött az a gondolat is, hogy a csepp formájában alkalmazott posztoperatív kezeléssel szemben az MMC egyszeri intraoperatív alkalmazása kedvezőbb és biztonságosabb lehetne.618 A posztoperatív csöppentés ugyanis a szem egész elülső felszínét érinti, nagyobbrészt fölöslegesen, sőt a könnyutakra és akár még ezeken túl is toxikus hatást fejthet ki, ráadásul a kezelés a beteg nehezen ellenőrizhető együttműködésén alapszik. Ezzel szemben a szer egyszeri, intraoperatív alkalmazásakor a sebész által jól ellenőrzött módon (töménység, behatási idő) csak a célszöveteket érinti a kezelés. Alkalmazásában a filtrációs műtétek során nyert kedvező tapasztalatok is bátorítóak. Az MMC primer és recidiváló pterygiumok esetében történt egyszeri, intraoperativ alkalmazását általában 0,02-0,04%-os MMC-vel átitatott szivaccsal, 2-5 perces kezelési idővel javasolják a szerzők.3'71719'21'22'25'26 Ezt a módszert könnyen kivitelezhetőnek és biztonságosnak tartják, és alkalmazása mellett alacsony (2,7-12,5%-os) recidívaarányról számolnak be. Komplikáció azonban ezen eljárást követően se kizárt: Dougherty és mtsa4 olyan esetről számolnak be, amelyben 5 héttel a pterygium eltávolítása és adjuváns intraoperativ MMC-kezelés (0,02%, 3 perc) után, zavartalan korai posztoperatív időszakot követően a kezelt terület beolvadt. Ez az eset nyilvánvaló tette, hogy meg kell határozni a még hatásos legkisebb dózist (töménységet és behatási időt) és azokat a pre-, intra- és posztoperatív tényezőket, amelyek a komplikációk szempontjából rizikófaktornak tekinthetőek. A különböző munkacsoportok eredményeinek összevetése nehézségekbe ütközik, mert nem egységesek a kezelt betegek és szemek kiválogatásának szempontjai, számos variáció adódik a műtéti technikában, a posztoperatív kezelésben, de még a recidiva definíciójában is, és akár a földrajzi, éghajlati különbségeket is figyelembe kellene venni az öszszehasonlításkor. Munkánkban igyekeztünk az úttörők tapasztalatait körültekintően felhasználni. Az általunk operált szemeknél megalapozott volt a műtéti indikáció - atrophiás, progreszsziót nem mutató, vagy arra nem hajlamos pterygiumok nem kerültek műtétre. Nem kezeltünk intraoperative MMC- vel olyan szemeket, amelyek felszíne a corneoscleralis Kerényi Agnes
