Szemészet, 1999 (136. évfolyam, 1-4. szám)
1999-03-01 / 1. szám
136. évfolyam (1999) 33 Nem volt jelentős különbség a két sorozat között a behatolási kapu szövetmegoszlását illetően, a behatolási kapu hosszát azonban csak a vitrectomiás anyagban sikerült megállapítanunk. Az esetek mindössze 20%-ában találtunk 3 mm-nél hosszabb sebet. Az a tény azonban, hogy az óriásmágnes csoportjában az esetek 43%-ában nem került sor primer sebzárásra, arra utal, hogy a sérülések jelentős része e csoportban sem okozott nagy kiterjedésű sebet. A behatolási kapu hossza nem csupán a sebzárásra fordított műtéti idő hosszát befolyásolja. Egy korábbi tanulmányunkban (Kuhn és Morris, 1990.) fordított összefüggést találtunk a sebhossz és a retinaérintettség között. A United States Eye Injury Registry adatbázisából 61 hátsó szegmentum IOIT sérült adatait vizsgáltuk és azt találtuk, hogy a retinalis laesio aránya 43% volt <3 mm-es sebnél, 26% 4-6 mm-es, míg 5% >7 mm-es seb esetén. Az IOIT lényegesen korábban került eltávolításra az óriásmágnes csoportjában (0,9 nap), mint a vitrectomiás csoportban (8,8 nap). A korai extractio óriásmágnes használata esetén szükségszerű (megelőzendő a kötőszövetes tok kialakulását); vitrectomia esetén viszont a sebész választhat korai vagy halasztott műtét között. A tok a vitrectomia során történő szilánk-eltávolítást technikailag nehezebbé teszi ugyan, de az IOIT biztonságos és atraumatikus eltávolítása így is lehetséges. A műtét néhány nappal történő elhalasztásának előnye abban van, hogy 1. csökken az (esetenként csillapíthatatlan) intraoperativ vérzés valószínűsége; 2. a (mindenképpen eltávolítandó, lásd később) hátsó üvegtesti felszín az esetek kb. felében spontán leválik (Mester és Kuhn, még nem közölt adat), illetve 3. a cornealis sebet övező oedema csökkenésével javulnak a műtét látási viszonyai. A korai, illetve halasztott ellátás összehasonlításáról korábban részletesen szóltunk.12 A vitrectomia és az IOIT eltávolításának halasztott elvégzése felveti a kérdést, nem fokozódik-e így az endophthalmitis veszélye? Mint előző közleményünkben (lásd fent) kifejtettük, ezt az érvet csak akkor lehet elfogadni, ha a szilánk kivétele együtt jár a már befertőződött médium (üvegtest) eltávolításával. Irodalmi adatok szerint az endophthalmitis az esetek 91%-ában a beteg felvételekor már diagnosztizálható,26 vagyis a fertőzés jeleit nem mutató betegeknél a műtét néhány napos halasztása nem növeli jelentősen a kockázatot. Saját eredményeink is ezt bizonyítják: az óriásmágnes csoportjában szignifikánsan korábban történt meg az IOIT eltávolítása, ám a felvételt követő endophthalmitis-arány hasonló volt a két csoportban (óriásmágnes: 10%, vitrectomia: 9%). Megjegyzendő továbbá, hogy az óriásmágnes csoportjának mindhárom betegénél a sérülés napján sor került az extractióra; a gennyes gyulladás tehát akkor jelentkezett, amikor a szemben már nem volt idegentest. Figyelemre méltó továbbá, hogy a vitrectomia elvégzését követően egyetlen betegünknél sem alakult ki endophthalmitis. Érdemes összevetni az IOIT helyzetét az okozott retinalis laesiók számával (3. táblázat). Tanulmányunk egyik legfontosabb új adata, hogy a hátsó szegmentumban található IOIT esetén 88% az esélye a retina sérülésének, és 24% annak, hogy legalább két helyen keletkezett retinalaesio. Vitrectomiás betegeinknél azt találtuk, hogy az üvegtesti IOIT a szemek 69%-ában becsapódási anyaghiányt okozott a retinán, akár három helyen is. A retina felszínén, alatt, illetve a retinába ágyazottan elhelyezkedő IOIT esetén értelemszerűen legalább egy retinalis laesio keletkezett. (Noha az óriásmágnes csoportjában szignifikánsan kevesebb retinalaesiót találtunk, [p<0,00001], ennek oka feltehetőleg a diagnosztika megannyi korlátja volt csupán.) Magasnak bizonyult - egyebek mellett - az üvegtesti vérzések (50%), a traumás cataracta (47%) és az ablatio (12%) aránya is; ez magyarázza, hogy olyan sok és olyan sok fajta műtéti beavatkozásra volt szükség (4. táblázat). A két betegcsoport közti különbség valószínű oka a vitrectomia által megnövekedett terápiás fegyvertár. A vitrectomia elemi fontosságú része a hátsó üvegtesti felszín eltávolítása; a cél a késői proliferáció (epiretinalis membrán, PVR4,35) megakadályozása. Ennek fontosságára a nemzetközi irodalmat megelőzve hívtuk fel a figyelmet.11 Míg azonban a hátsó üvegtesti felszín eltávolításának fontossága ma már nem vitatott, nincs egységes álláspont azt illetően, hogy szükséges-e egyáltalán, és ha igen, hogyan és mikor kell kezelni a retinalis laesiót? A becsapódások körül gyakran és korán keletkezik pigmentáció; egyes szerzők ezért felvetik, hogy nincs is szükség semmilyen hegesítő beavatkozásra.1 A szerzők döntő többsége azonban, velünk együtt, azt vallja, hogy a pigmentáció nem feltétlen jele olyan chorioretinalis heg kialakulásának, amely meggátolja a retina rhegmatogen leválását. Két kérdés marad így megválaszolatlanul: milyen módszerrel történjen a hegesítés, illetve hogy mikor a legjobb ezt elvégezni. Míg régebben csak a diathermia és a kryopexia közül választhatott a sebész, addig ma a legtöbben - mi is - a lézerkezelést részesítik előnyben, mert kevesebb kockázattal jár.2 A proliferáció és következményes tractiós ideghártyaleválás veszélye különösen nagy vizuális ellenőrzés nélküli kryopexia esetén (túlfagyasztás, pigmenthámsejt-szóródás, PVR). A lézerkezelés elvégezhető a műtét alatt (endo- vagy indirekt lézer), és kiegészíthető a műtét után, illetve a műtét előtt, amennyiben a láthatósági viszonyok megengedik. 9. táblázat. A végső státusz összehasonlítása óriásmágnessel illetve vitrectomiával kezelt betegek esetén (64 szem) Változó Óriásmágnes (30 beteg) Vitrectomia (34 beteg) Fischer-féle exakt teszt Anatómiai eredmény (%) Teljes kudarc* 17 0 p=0,019 PVR és ablatio 48 12 p=0,003 Funkcionális eredmény (%) Vízus javult 23 68 p=0,005 Vfzus romlott 53 15 p=0,001 >0,1 végső vízus 50 79 p=0,004 >0,5 végső vízus 20 68 p=0,005 Enucleatio, evisceratio, phthisis MÁGNESEZHETŐ IDEGENTEST A HÁTSÓ SZEGMENTUMBAN: PARS PLANA VITRECTOMIÁVAL ELÉRT EREDMÉNYEINK
