Szemészet, 1999 (136. évfolyam, 1-4. szám)
1999-03-01 / 1. szám
22 Szemészet 5. táblázat. A pre- és posztoperatív vízus százalékos összefoglalása hátsó szegmentumra lokalizálódon Ю1Т kapcsán (n=30 beteg). Vízus Preoperatív Posztoperatív 0,5 vagy annál jobb 17 20 0,1 vagy annál jobb 33 30 Vízus romlott n.a. 53 Vízus változatlan n.a. 23 Vízus javult n.a. 23 IOIT: intraocularis idegentest; n.a.: nem alkalmazható. kísérlet nyomán) merült fel. Az (időben történő) eltávolítás mellett szóló legfőbb érv az IOIT vastartalmának toxikus hatása. Noha siderosis nem feltétlenül lép fel hátsó szegmentum IOIT esetén sem, különösen ha a szilánkot kötőszövetes tok veszi körül,9 a toxicosis megelőzésének egyetlen biztos módja az IOIT gyors eltávolítása. Ha a siderosis mégis kialakul, az a szem elvesztését eredményezheti - noha időben elvégzett másodlagos műtét esetén mind funkcióbeli, mind elektrofiziológiai javulás várható, még előrehaladott esetben is.7 A siderosison kívül további érv volt a vastartalmú IOIT gyors eltávolítása mellett, hogy rendelkezésre állt egy hatásos műszer. A külső (kézi- vagy óriás) elektromágnes (Hirschberg, 1879.) korszerűsített változatai - tapasztalt operatőr kezében és a sérülést közvetlenül követő időben használva - igen eredményesnek bizonyultak az IOIT eltávolítására. Idővel egyfajta circulus vitiosus alakult ki: az idegentestet célszerű volt eltávolítani a fenyegető toxicosis veszélye miatt, ezért került kifejlesztésre az erre alkalmas műszer; a műszer birtokában viszont nagyon nehéz lett volna megindokolni, hogy miért döntene az orvos bizonyos esetekben mégis az idegentest benthagyása mellett. Fontos tényező volt végül az eltávolítás indikációjában az, a bevezetésben már említett, pszichés reakció, amelyet a szemben lévő idegen anyag jelenléte váltott ki betegből és orvosából egyaránt. Egyszerű volt a klinikus válasza a második kérdésre is. Mivel a retinába csapódott idegentestet erősen rögzítő kötőszövetes tok órákon belül elkezdhet kialakulni,2 az idegentestet minél előbb el kellett távolítani. Anyagunkban az IOIT az esetek több mint kétharmadában a beteg felvétele napján kivételre került, csupán egy esetben halasztotta a sebész az extractiót a harmadik napon túlra. (E halasztásnak is az első próbálkozás sikertelensége volt az oka; az operatőr ismételt röntgenlokalizációs vizsgálatot kért a következő kísérlet előtt.) A korai eltávolítás mellett szólhatott volna az a feltételezés is, hogy így a szemorvos megelőzheti az endophthalmitis kialakulását. Sem a logika, sem a klinikai tapasztalat nem igazolja azonban ezt a gondolatot. Önmagában az IOIT eltávolítása nem csökkenti az endophthalmitis veszélyét, hiszen a szilánk kiemelésével csupán a „hordozó”-t távolítja el a sebész, magát a már befertőzött táptalajt (üvegtest) nem. Bizonyítja ezt a hipotézist saját anyagunk is; azon 23 betegből, akiknél az IOIT még a sérülés napján eltávolításra került, 3-nál (13%) fejlődött ki a posztoperatív szakban súlyos gennyes gyulladás. A megfelelő terápia tehát az (esetenként intravitrealisan alkalmazott) antibiotikus kezelés mellett az idegentest és a potenciálisan fertőzött üvegtest eltávolítása. Szintén egyértelmű volt a klinikus választása a harmadik kérdés első részével kapcsolatban. Az elektromágnes „fáradhatatlan” alkalmazásával (egyik esetünkben „kb. 50 húzására volt szükség az IOIT kivételére) a tokkal még körül nem vett idegentest gyakorlatilag minden esetben eltávolítható. Az, hogy a kivétel az eredeti seben keresztül történik-e, elülső vagy hátulsó behatolást választ-e az operatőr, illetve hogy az óriásmágnest vagy pedig a kézimágnest használja, eseti döntést igényelt, melynek meghozatalában a lokalizációs röntgenvizsgálat fontos szerepet játszott. Eseteink többségében a sebész az elülső utat részesítette előnyben, szükség szerint a korábban megsérült lencsén is áthúzva az idegentestet. Előfordult azonban az is, hogy az IOIT a limbustól 12-14 mm-re készített seben keresztül (tehát a retinán is áthúzva!) került eltávolításra... A negyedik kérdés a legösszetettebb. Hátsó szegmentum IOIT esetén alig akad olyan szem, amelyben a patológia a szilánk jelenlétére korlátozódna. Anyagunkban egyetlen eset sem akadt, ahol a szem valamelyik szövetének károsodása ne szerepelt volna a kórlapban. Annak ellenére, hogy - a diagnosztika korlátozott lehetőségei és az IOIT pontos intraocularis lokalizációjának limitált klinikai jelentősége miatt - az IOIT helyzete csak 17 szemben volt ismert, a retina érintettsége ezen esetek 59%-ában kimutatható volt. A végkimenetelt általában meghatározó hátsó szegmentum sérülések általunk talált aránya így alábecsüli a valós értékeket (traumás cataracta esetében még az üvegtesti vérzést sem lehetett diagnosztizálni; a törőközegek előrehaladott borússága lehetetlenné tette a retina pontos megítélését stb.) Ráadásul, mivel a hátsó szegmentum struktúráinak sérülése az esetek jelentős részében amúgy is kezelhetetlen volt (pl. üvegtesti vérzés, előrehaladott C vagy bármilyen D stádiumú PVR), a klinikus kevésbé volt érdekelt abban, hogy a hátsó szegmentumot részletesebben vizsgálja. Jól mutatja ezt, hogy az általunk átnézett dekurzusok jelentős része az elülső szegmentumra koncentrált. Ennek ellenére megállapíthattuk a kórlapokból, hogy a sérülések legalább 40%-át kísérte üvegtesti vérzés, egyötödét retinalis laesio, és 7%-át ideghártyaleválás. Ahogyan a 5. táblázatból látható, mindössze 7 beteg (23%) vízusa javult a sérülést követően, míg 16 esetben (53%) a posztoperatív vízus rosszabb volt, mint a kiindulási, és a betegeknek csupán egyötöde ért el 0,5 vagy annál jobb végső vízust. Az eredmények így megerősítik azt, az akkor általunk még inkább szubjektív benyomásként értékelt pesszimizmust, amelynek hatására a 80-as évek közepétől kezelési filozófiánkat gyökeresen megváltoztattuk. Nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy az IOIT csak része a sérülés problémakörének; a szilánk eltávolítása a szem vizuális rehabilitációjának csupán egyetlen és nem is feltétlenül a legfontosabb részlete. Amennyiben a járulékos sérüléseket (traumás cataracta, üvegtesti vérzés, retinalis laesiók stb.) nem látjuk el, a szem legfeljebb a késői siderosisveszélytől menekül meg az IOIT eltávolításával. Súlyosbító körülmény, hogy az óriásmágnessel végzett eltávolítás maga is jelentős kockázati tényező; saját anyagunkban a 23 Kuhn Ferenc
