Szemészet, 1999 (136. évfolyam, 1-4. szám)
1999-03-01 / 1. szám
136. évfolyam (1999) 23 szem között legalább 7 esetben (30%) találtunk leírást olyan üvegtesti vérzésről, mely a mágnesextractio következtében lépett fel, és feltehető alapos hátsószegmentumvizsgálat esetén a valós szám magasabb lenne, illetve iatrogen retinalis laesiók is felismerésre kerültek volna. Az a két eset (megjegyzendő, hogy a közelmúltban is utaltak klinikánkra ilyen beteget!), amikor az operatőr a limbustól több mint 10 mm-re készítette el az extractiós sebet, szintén arra utal, hogy az IOIT-re, nem pedig a szem vizuális rehabilitációjára koncentrált, hiszen így a retina iatrogen sérülését és a súlyos üvegtesti bevérzés veszélyét tudatosan vállalta. Miért veszélyes az IOIT külső (nem intraocularis) mágnessel végzett eltávolítása? Ideális esetben az IOIT, az eltávolítás sebe, illetve a mágnes ide illeszkedő csúcsa és a mágnesnek a szemen kívül maradó pólusa egy tengelyre esik; ellenkező esetben az IOIT nem a mágnes csúcsához, hanem az annál nagyobb mágneses térerőt képező és a szemen kívül maradó mágneses pólushoz igyekszik (1. ábra). Ez az általunk kísérletesen is igazolt tény magyarázza az óriásmágnes okozta másodlagos sérüléseket (retina, sugártest, lencse). Ezen iatrogen szövődmények elkerülését a leggondosabb preoperatív röntgenlokalizációs vizsgálat sem képes biztosítani, mivel nem nyújt valódi háromdimenziós képet a sebész számára. Nem tudja számottevően csökkenteni a iatrogen sérülés veszélyét az sem, ha az operatőr a beavatkozás előtt saját szemével (réslámpa, indirekt binokuláris ophthalmoscop) is vizsgálhatja az IOIT-t. Hiába ismert ugyanis az IOIT pontos helyzete a kivétel előtt, a sebész a mágnes pozíciójának beállítását rendszerint nem az 7. ábrán vázolt mágneses pólus-seb/eszközcsúcs-mágneses pólus tengelyből ellenőrzi, hanem a pupillán át. Az operatőr helyzete így ahhoz a vadászéhoz hasonlítható, aki nem puskája csövének meghosszabbításából célozza a vadat, hanem a puskacsővel szöget bezárva. Nem minden alapot nélkülöző tehát az a keserű megállapítás, hogy egy törőközeg-borússág miatt nem látható idegentest óriásmágnessel történő eltávolítása „kettős vak kísérlet”. Nagy veszélye egy eredményes eszköznek, hogy mintegy szentesíti önmagát. Az óriásmágnes pszichológiai vonzata a klinikus azon törekvése, hogy bármi áron eltávolítsa az IOIT-t. Jól mutatja e mentalitást az a tény, hogy a leírás szerint a sebész több esetben nem-steril körülmények között, érzéstelenítés nélkül, mintegy tesztelte, mágnesezhető-e a szilánk; ha igen (ti. a szilánk domborította a sclerát vagy az irist, illetve a beteg fájdalmat jelzett), akkor a procedúra a műtőben folytatódott. Az eszköz birtokában az “óriásmágnesben gondolkozó” sebész hajlamos az IOIT eltávolítására, nem pedig az idegentest becsapódása - vagy az extractio - okozta szövődményekre koncentrálni. Az idáig tett megállapításokat támasztja alá néhány, a kórlapokból vett szó szerinti idézet (hangsúlyozzuk, hogy a rossz eredményekért nem a sebész, hanem a módszer, az óriásmágnes használata okolható):- „...könnytömlő-kutasszal behatolunk és megközelítjük az idegentestet. Oriásmágnessel a kutaszt mágnesezzük, de az idegentest nem jelenik meg a sebben. Tükrözéskor, amelynél a láthatóság megromlott... úgy sejthető, hogy az idegentest már nincs a retinán...” MP: mágneses pólus; FB: idegentest. A nyíl az idegentest (retinába történő) iatrogen becsapódását jelzi, amint az extractio kezdetén a szilánk a szemen kívül maradó mágneses pólus felé halad. A mágnes további működtetése szükséges ahhoz, hogy az idegentest megjelenjen a sebben. A további magyarázatot lásd a szövegben. 1. ábra. A külső (óriás- vagy kézi-) mágnes használatának veszélyei.- „A műtét kezdete előtt szemtükrözést végzünk... a retinán helyezkedik el az idegentest... Oriásmágnessel alulkívül extractiót kísérlünk meg, a beteg fájdalmat nem jelez... az idegentest a helyén marad.”- „A mobilis végű óriásmágnest mélyen az orbitába süllyesztjük be, és... a [limbustól 6 mm-re készült] seb mellett a sclera domborodását vesszük észre.”- „...óriásmágnessel kísérletezünk... többszöri kísérlet után tükrözzük a szemet. Bár a lencseborússág fokozódott... e fölött újabb haemorrhagia jelent meg... a beteg fájdalmat nem jelez, az iris nem domborodik... az ismert helyen az idegentestet nem sikerül lokalizálni...” Közleményünkben statisztikai elemzéssel is alá kívántuk támasztani másfél évtizede alkalmazott elvünket: az óriásmágnes használata hátsó szegmentum IOIT esetén veszélyes, és a vitrectomia korában legfeljebb kivételesen, nagyon körülírt esetben indokolható (kisméretű idegentest az üvegtest elülső részében a szemgolyóhoz közel; az IOIT becsapódását nem kísérte sem üvegtesti vérzés, sem ideghártya-laesio). Mivel a feldolgozott anyagban a szemek 17%-a anatómiai értelemben is elveszett, a fennmaradó szemek csaknem felében pedig inoperábilis ideghártya-leválás alakult ki, s csak a szemek egyötöde ért el 0,5 vagy annál jobb végső vízust, valamint a vitrectomia sokkal biztonságosabb és eredményesebb megközelítési módot kínál e sérültek kezelésére, az óriás- (vagy kézi-) mágnes használatát - a fent részletezett kivételtől eltekintve — kontraindikáltnak tartjuk. E kivétel esetén is azt ajánljuk azonban, hogy az IOIT eltávolításának módját vitreoretinalis szakemberrel történt konzultáció alapján hozza meg a szakorvos. MÁGNESEZHETŐ IDEGENTEST A HÁTSÓ SZEGMENTUMBAN: ÓRIÁSMÁGNESSEL ELÉRT EREDMÉNYEK
