Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)
1998-12-01 / 4. szám
Szemészet Supplementum 135. évfolyam (1998) 58 A Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem Szemészeti Klinikájának (igazgató: Hatvani István, egyetemi tanár) közleménye Komplikációk irrigatio/aspiratio alatt Vogt Gábor Összefoglalás: A szerző ismerteti az irrigatiós/aspiratiós (I/A) rendszerek “evolúcióját”, összehasonlítja a Venturi- és a perisztaltikus pumpák használata során fellépő hidrodinamikai változásokat, a vákuum- az és aspiratiós flow beállításokra tesz javaslatot. Részletezi a phacoemulsificatio után végzett I/A nehézségeit: a „seb alatt" elhelyezkedő kéreg eltávolítást, a kis sebet, a zárt rendszert és a mély első csarnokot, és ezeket a manuális extracapsularis cataractaextractiót követő irrigatióval/aspiratióval hasonlítja össze. Kiemeli a leggyakoribb komplikációkat, ismerteti a megelőzésüket és kezelésüket. Kulcsszavak: phacoemulsificatio, irrigatio/aspiratio, szövődmények Az irrigatiós/aspiratiós (I/A) eszközök kifejlesztése előtt a szürkehályog érettségi foka meghatározó szerepet játszott a műtéti indikáció felállításában. Korábban az extracapsularis cataractaextractiók (ECCE) során egyszerű irrigatióval távolították el az elfolyósodott kérget. Az „éretlen hályogok” operációjakor azonban ez a módszer eredménytelen volt, mert a kéreg a tokhoz tűi erősen tapadt. Az első, cataractaaspiratióval kapcsolatos módszer Scheie nevéhez fűződik,7 aki egy 19 G-s kanülön keresztül végezte a lencse leszívását úgy, hogy a fecskendőben lévő sóoldatot injektálta, majd a kérget aspirálta, a fecskendő dugattyújának ide-oda történő mozgatásával. A módszer számos hátránya közé tartozott a csarnok rendkívüli instabilitása, a kanül jelentős holttere, valamint az, hogy az eltávolított kéreg a fecskendőből részben újra visszakerült a csarnokba. A műtéti technika fejlődésének következő lépéseként az irrigatiós folyadékot külön nyíláson vezették be, ami a csarnok fenntartását biztosította. Ezután olyan szívó-öblítő eszközöket szerkesztettek, amelyekben a folyadék áramlása két egymás mellé illesztett kanülön keresztül történt. A ma is elterjedten használt koaxiális irrigatiós/aspiratiós rendszereket a 70-es évek közepén fejlesztették ki,6 ezekben a centrálisán haladó aspiratiós kanül körül lévő fém-, vagy szilikoncsőben áramlik az irrigatiós folyadék. A koaxiális I/A eszközök forgatásakor a seb nem tátong, aminek óriási jelentősége van a csarnok állandó mélységének megtartása szempontjából. Az irrigatio során beáramló folyadék mennyisége egyrészt szabályozható az infúziós cső leszorításával, amikor a folyadék szűkebb lumenen áramlik keresztül változatlan palackmagasság mellett, másrészt az infúziós palack magasságának beállításával, amikor a folyadék az adott keresztmetszetű csövön szabadon áramlik és a cseppszámot a hidrosztatikus, valamint a csarnokban uralkodó nyomás aránya határozza meg. Az aspiratio során az elülső csarnokból kiszívott folyadék mennyisége változó, ezért az optimális csarnokmélységet nem biztosíthatjuk az infúziós cső leszorításával, hanem ehhez az irrigatiós folyadék szabad beáramlása szükséges a csarnokba, amelynek mértékét a hidrosztatikus nyomás beállításával (palackmagasság) szabályozhatjuk. Az infúziós palack ideális magassága általában a műtét elején 65 cm, ezt később az adott szituációnak megfelelően változtathatjuk. Az aspiratio szabályozásának legegyszerűbb módja a fecskendő segítségével manuálisan végzett szívás. A legelterjedtebb automata aspiratiós rendszerek Venturi-, vagy perisztaltikus elven működnek. Az előbbi esetében a phacoemulsificator lábpedálját lenyomva a rendszerben azonnal vákuum keletkezik, melynek erőssége lineárisan fokozódik a beállított értékig. A perisztaltikus aspiratio esetében a vákuum keletkezése időt igényel. A görgős hengerekkel ellátott pumpa egy perc (min) alatt az adott beállításnak megfelelő mennyiségű folyadékot (ml) szív ki a szemből (aspiratiós flow, ml/min). A perisztaltikus pumpák használatakor a beállított maximum értéknek megfelelő vákuum csak akkor keletkezhet a rendszerben, ha az aspiratiós vég záródott, azaz occlusio lépett fel. Ha az aspiratiós vég nyílása túl nagy, vagy ha a beszívandó kéreg túl kemény, akkor a foramen nem záródik jól, a rendszerben folyadék áramlik és ezért erős vákuum nem tud kialakulni. A fentiekből megállapítható, hogy míg a Venturi-elven működő készülékekben a vákuum azonnal változik a lábpedál lenyomásának megfelelően, addig a perisztaltikus pumpák lassabban reagálnak, mert a vákuum kialakulásához időre van szükség, amely az aspiratiós flow nagyságától, ill. az occlusio mértékétől függ. Az I/A megkezdése előtt javasolt a maximális szíváserősség beállítása. A nagyobb, 0,5-0,7 mm átmérőjű foramennel gyártott I/A- s végdarabok használatakor az alacsonyabb aspitatiós flow és vákuumértékek beállítása javasolt, mert a jelentős folyadékáramlás könnyen az iris, ill. a tok beszívását okozhatja és a csarnok is hirtelen sekéllyé válhat. A 0,2-0,3 mm lyukméretű végdarabok erősebb vákuumot igényelnek a kéreg aspiratiójához, mint a nagyobb foramenűek. Az iris, ill. a tok hirtelen beszívásának esélye az apróbb foramenű kézi fej használatakor kisebb, de ha mégis kialakul, akkor az erősebb aspiratio miatt nagyobb a tokhasadás, ill. az irisleasio esélye, mint a 0,5-0,7 mm-s végdarabok alacsony szívásértékek mellett történő alkalmazásakor. Az extracapsularis cataractaextractio és a phacoemulsificatio során végzett I/A elsősorban az alábbiakban különbözik egymástól: a phacoemulsificatiónál az alagútseb kés
