Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)
1998-12-01 / 4. szám
135. évfolyam (1998) Supplementum kény, a rendszer „zárt” és az aspiratio automata készülékkel történik. A phacoemulsificatióhoz készített hosszú scleralis alagút metszésen átvezetett I/A-s végdarab felül a szaruhártyát deformálhatja, amikor az eszközt a kéreg aspirálásához lefelé fordítjuk. A zárt rendszer következtében a tok, ill. a cortex sokkal mélyebben helyezkedik el. Az extracapsularis műtéttől eltérően nincs mód arra, hogy az eszközt a felül elhelyezkedő kéreg eltávolításához oldalról vezessük a szembe, mert a seb mérete ezt nem teszi lehetővé. Ez az oka, hogy nem elég egyetlen egyenes I/A-s végdarab használata, mint az ECCE-nál, hanem olyan eszközre is szükség van, amivel a 12 h-nál maradt kérget eltávolíthatjuk.45 A modern endocapsularis phacoemulsificatiós műtétek során először a mag, majd a lágyabb epinucleus emulsificalása következik, ez utóbbi alacsonyabb ultrahangenergia emissiójával. Az epinucleus eltávolítása után a tokban maradó kéreg eltávolítása különböző irrigaló/aspiraló végdarabokkal történik. Az aspiratiót általában alul - a sebbel ellentétes oldalon - kezdjük az egyenes végdarabbal, majd az oldalsó részeken folytatjuk addig, amíg a capsulorhexis széle lehetővé teszi a kéregmaradékok megragadását. Ügyelni kell arra, hogy ne szívjuk be az első, ill. a hátsó tokot, mert szakadás vagy zonulolysis léphet fel. A felül elhelyezkedő maradék aspiratiója egyenes végdarabbal nem kivitelezhető, mert a capsulorhexis ép széle akadályozza a munkát. A 12 h-nál, vagyis a „seb alatt” elhelyezkedő kéreg általában a különböző fokban (15-120) hajlított végdarabokkal jól eltávolítható. A 90 foknál jobban visszahajló I/A-s fejek nehéz tisztíthatóságuk miatt elzáródásra hajlamosak. A kifejlesztés alatt álló flexibilis végdarabok szükségtelenné teszik az eszközök cserélgetését, mert hajlásszögük a szemen belül változtatható. Ha a kéreg eltávolítása felülről nem lehetséges teljes egészében a fent leírt eszközökkel, akkor bimanuális technikát alkalmazhatunk.1 Ennek lényege, hogy az irrigatio és az aspiratio két egymástól független behatolási kapun keresztül történik. Fontos, hogy az irrigatiós kanült is külön paracentesisen vezessük a csarnokba, mert ha az alagútsebet használnák, jelentős filtratio lépne fel. Az aspiratiós végdarab a 12 h-nál lévő kérget nem a seb felől, hanem alulról közelíti meg, így az jól eltávolítható, hiszen sem a tok, sem az iris nem akadályozza a műveletet. A 12 h-nál tapadó kéreg eltávolítása, ill. mobilizálása hurokszerűen hajlított kanüllel (pl. Binhkhorstkanül) is megkísérelhető az alagútseben keresztül. Amenynyiben a 12 h-nál elhelyezkedő cortexet nem sikerül eltávolítani, erre lehetőség van a műlencse implantációja után is. Ilyenkor különösen fontos, hogy a műlencse haptikája a kéreg és a hátsó tok közé kerüljön, majd a lencse forgatásával, mozgatásával mobilizáljuk a kéregmaradékokat, amelyek komplett eltávolítására ezután kerülhet sor. A műlencse beültetése után azonban igen nehéz a nagyobb kéregrészletek eltávolítása, különösen akkor, ha a capsulorhexis átmérője kicsi, a lencse optikája nagy és a maradék mögötte helyezkedik el. Az implantációt ezért ne végezzük el addig, amíg nagyobb cortexmaradék található a tokban. Az I/A-t az ép capsulorhexisszél akadályozhatja ugyan, de ilyenkor az operáció minden mozzanata jól nyomon követhető, ellentétben azzal, amikor a pupilla intraoperativ miosisa rontja a visualisatiót. A miosis megakadályozásának számos módja ismert, a legfontosabb azonban az atrau-59 maticus operáció. A pupilla beszűkülése után az irrigatio/aspiratio nehézzé válik, az intraoperativ mydriaticumok közül a BSS-be adott Tonogen lehet hatásos. Szerencsére mechanikus pupillatágító hurkok, gyűrűk, varratok alkalmazását a phacoemulsificatio közben fellépő miosis nem teszi szükségessé. A leggyakrabban alkalmazott 0,3 mm-es I/A-fej használatakor a cortex eltávolításához magas vákuumértékeket állíthatunk be. Venturi-szívók esetében ez akár 500 Hgmm, míg perisztaltikus pumpák alkalmazásakor kb. 400 Hgmm is lehet, az aspiratiós flow pedig 30-40 ml/min. A fenti paraméterek nem a phacoemulsificatio tanulási periódusára vonatkoznak, mert ezekkel az értékekkel az operáció ideje ugyan jelentősen lerövidül, de a műtét elvégzése nagyobb tapasztalatot kíván meg. A tokpolírozáshoz - ami a tokfíbriosis kialakulását hivatott kivédeni - az előbbi értékek töredékére van csak szükség. Ilyenkor a vákuum 5-35 Hgmm, az aspiratiós flow pedig 3-7 ml/min közötti lehet. Fontos szempont mind az első-, mind a hátsó tok polírozásánál, hogy az eszközt folyamatosan és lassan mozgassuk, mert ha occlusio lép fel, az átlagosnál gyengébb tok megszakadhat. A hátsó tok beszívásának biztos jele a végdarab körüli radier redők megjelenése. Mi a teendő akkor, ha az aspiratiós végdarabba véletlenül tok szívódik be?- Tartsuk mozdulatlanul a kézidarabot.- A lábpedált hozzuk 1. pozícióba, mert ilyenkor a szívás megszűnik, de az irrigatio folyamatos (igaz ugyan, hogy fizikai szempontból előnyösebb lenne a beáramló folyadék nyomását is megszüntetni, de ez a csarnok hirtelen sekéllyé válását okozná - az I/A-eszköz mellett kiáramló BSS miatt ami tokszakadáshoz vezethet).- Alkalmazzunk refluxot a lábpedál segítségével, esetleg az aspiratiós cső mechanikus leszorításával. Az iris véletlen aspiratiója ritkán okoz súlyos komplikációt. A Venturi-rendszerű szívók esetében az occlusio könynyebben megszűnik, a perisztaltikus pumpák viszont a nyílásukba került anyagot igen erősen beszívva tartják, ami a phacoemulsificatio, ill. a kéreg irrigatiója/aspiratiója során előnyös, de a tok véletlen magragadásakor kifejezetten veszélyes. A hátsótok-szakadás súlyos intraoperativ komplikáció, amely a műtéti terv megváltoztatását követeli és a lencsebeültetés módját is befolyásolhatja. A phacoemulsificatio során a kis alagútseb miatt a rendszer zárt, az első csarnokban pozitív nyomás uralkodik, ezért az üvegtest előesése nem törvényszerű tokruptura után. Ha a csarnokban lévő pozitív nyomás megszűnik, a corpus-prolapsust már semmi sem gátolja. A tokszakadás utáni teendőket az üvegtest helyzetén kívül a ruptura helye, nagysága, valamint a kéregmaradék mennyisége határozza meg, az extracapsularis műtéteknél megszokotthoz hasonlóan. Az alapvető különbség itt is a seb méretbeli különbségéből, ill. a „zárt” rendszerből adódik. Igaz ugyan, hogy a corpusveszteség esélye kisebb, de ha létrejött, ellátására az extracapsularis műtétnél hagyományos Wecker-olló és -háromszög nem alkalmazható, az elülső vitrectom használata indokolt. A hátsó tokon centrálisán elhelyezkedő szakadás tovaterjedését - optimális esetben - hátsó capsulorhexis készítésével megakadályozhatjuk. Az előesett üvegtest és a kéregmaradékok
