Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)

1998-12-01 / 4. szám

135. évfolyam (1998) Supplementum

toperatív időszakban az ACL elmozdulása okozta trauma az endothelkárosodás leggyakoribb oka.50-41,55

Különböző intraocularis irrigációs oldatokat (desztillált víz, fiziológiás konyhasóoldat, Ringer-oldat) a század eleje óta használnak bulbusmegnyító műtétek során. Az intraocularis öblítőoldatok összetételének jelentősége az elmúlt néhány évtizedben a tervezett extracapsularis cataractaműtétek, a műlencse-beültetések, a phacoemulsificatio és a vitrectomia elterjedésével vált nyilvánvalóvá. Kiderült ugyanis, hogy a hagyományos irrigációs folyadékok az ilyen műtétek során alkalmazott, ismételt és relatíve hoszszan tartó csamoköblítés során károsítják az endotheliumot és a cornea striáltságát, elhúzódó oedemáját, gyakran teljes elszürkülését okozhatják. Megindult az intenzív kutatómunka olyan öblítőfolyadékok kifejlesztésére, melyek az endothelsejteket kevésbé károsítják, és az új műtétekkel járó intenzív irrigáció ellenére a comea tisztán maradását biztosítják. Az ötvenes évektől kezdve olyan intraocularis irrigációs oldatok (Ringer-laktát, Plasmalyte 148, BSS, GBR, SMA) kerültek kipróbálásra, melyek ionösszetétele és ozmolaritása a csarnokvízéhez és az üvegtesti folyadékhoz volt hasonló. Dickstein és Maurice,10 majd McCarey35 kutatásai hívták fel a figyelmet arra, hogy ha az oldatok a megfelelő ionösszetétel mellett bikarbonátot, glutationt, adenozint és glükózt is tartalmaznak, valamint ha a megfelelő ozmolaritás mellett megfelelő pH-júak és megfelelő hőmérsékletűek is, akkor endothelkárosító hatásuk tovább csökkenthető. Kísérletek folytak antibiotikum-, kortikoszteroid- és mydriaticum-tartalmú irrigációs folyadékok alkalmazásával is. Jelenleg a legtöbb sebész izotóniás, izoozmotikus és izohidriás, glutationt és glükózt is tartalmazó, a csarnokvíz összetételét mindinkább megközelítő irrigációs oldatot használ. Afiziológiás puffereket, tartósítószereket és gyógyszereket a legkorszerűbb, kereskedelmi forgalomban kapható öblítőfolyadékok már nem tartalmaznak.

1980 előtt a csarnok feltöltésére, műtét során a csarnokban történő manipulációhoz megfelelő hely biztosítására, és az intraocularis szövetek védelmére csak fiziológiás sóoldat vagy levegő állt rendelkezésre. Az említett céloknak jobban megfelelő viszkoelasztikus anyagok kifejlesztése forradalmi változást hozott a műlencse-beültésben, a vitreoretinalis sebészetben, a kombinált (double és triple procedure) műtétekben, valamint az elülsőszegment-rekonstrukció körébe tartozó műtétekben. E merőben új lehetőségek járultak hozzá a minden korábbinál kíméletesebb műtéti eljárások, a viszkoelasztikus anyagokkal végzett operációk, az ún. viscosurgery kialakulásához. A viszkózus és pszeudoelasztikus anyagok kifejlesztése tette lehetővé a phacoemulsificatio biztonságossá válását, és rövid idő alatt széles körben történő elterjedését is.43'4

Az első viszkoelasztikus anyag a magyar Balázs Endre által kifejlesztett Healon® (nátrium-hialuronát) volt. Ezt követően nátrium-hialuronátot, kondroitin-szulfátot, hidroxipropil-metilcellulózt különböző koncentrációban tartalmazó viszkoelasztikus anyagok kerültek forgalomba. E termékek elsősorban a bennük lévő polimer molekulasúlyában, ill. ennek következtében, viszkozitásukban térnek el egymástól. A különböző viscoeleasticus anyagok tulajdonságait a viszkozitással és az ún. pszeudoelaszticitással szokás jellemezni. A viszkozitás alatt az anyag térstabilizáló képességét meghatározó sűrűségét értjük, míg a pseudoelasticitas az anyag dinamikus sajátságait jellemzi. Ez utóbbitól függ, hogy a viszkoelasztikus anyagot milyen könnyen lehet a csarnokba befecskendezni, ill. onnan kiöblíteni. Mindkét tulajdonságot az anyag részecskéi között fellépő kohéziós és az anyag részecskéi és az endothelium (valamint más intraocularis szövetek) között jelentkező adhéziós erők, ill. kölcsönhatások határozzák meg. A kohéziós és adhéziós erők egymással ellentétes hatásúak, valamint eltérően hatnak attól függően, hogy az anyag nyugalomban van (statikus kölcsönhatások) vagy áramlik (dinamikus kölcsönhatások). A műtét során a megfelelő tértartáshoz elsősorban a kohéziós erők szükségesek, a felület beborításával kapcsolatos védelmet az adhéziós erők biztosíthatják. Mindkettőnek optimális mértékűnek kell lenni. A szükségesnél kisebb kohézió és adhézió esetén elégtelen a védelem, az optimálisnál nagyobb kohézió és adhézió az anyag eltávolítását nehezíti. A szükségesnél nagyobb adhézió játszik szerepet az átmeneti szemnyomás-emelkedés létrejöttében, valamint a viszkoelasztikus anyag ún. késői endothelkárosító hatásának kiváltásában is.2,17'13,33

A különböző viszkoelasztikus anyagok fizikokémiai sajátságait a molekulatömeg (molekulasúly) és a koncentráció mellett, a polimerláncok és az oldalláncok hosszúsága, valamint a molekulák elektromos töltése is befolyásolja. A nagy molekulasúlyú, hosszú láncot és több oldalláncot tartalmazó polimerek növelik a kohezivitást, kedvező térstabilizáló sajátságokkal rendelkeznek és könnyen aspirálhatok. E csoport jellegzetes képviselője a Healon®. Más cégek éppen a rövidebb polimerláncú, kevésbé koherens anyagokat tartalmazó nátrium-hialuronát-tartalmú készítményeket (Viscoat®, Amvisc Plus®, Amovitrax®) ajánlanak azzal érvelve, hogy ezek jobban ellenállnak a phacoemulsificatio során jelentkező nyíróerőknek és tovább maradnak a csarnokban. Rövidebb molekulák esetén a magas viszkozitás a koncentráció növelésével érhető el.53'8

A műlencse-beültetések során óhatatlanul bekövetkező endothelsejt-pusztulás mértékét, a műtét idején esetleg meglévő cornealis betegségek mellett, a műtét okozta trauma határozza meg. A műtéti trauma a beavatkozás jellegétől, időtartamától és számos egyéb tényezőtől (az irrigáló folyadék összetételétől, a használt viszkoelasztikus anyag minőségétől és az cndothelt a műtét során érő mechanikai hatásoktól stb.) függ. A különböző műtétek által okozott endothelsejt-károsodás mértékét jelző paraméterek: a visus, az endothelsejt-sűrűség, az endothelsejtek morfológiája (irregularitás, pleomorfizmus, polimegitizmus, variációs koefficiensek, a hexagonális sejtek százalékos aránya), a comea vastagsága, valamint az endothelpermeabilitást és az endothel-pumpafunkciót jellemző értékek lehetnek. Ha az endothelsejt-károsodás eléri a kritikus értéket, a comea dekompenzálódik, pseudophakiás bullosus keratopathia alakul ki.42'45’6

A csarnoköblítés még megfelelő összetételű irrigáló oldat (BSS®, BSS Plus®) használata mellett és rövid ideig tartó (15-30 perc) műtét során is kimutatható eltéréseket okoz a cornealis endotheliumon. Ezen eltérések elsősorban az endothelsejtek területének növekedésében (polimegitizmus) és a sejtek alakjának szabálytalanná válásában (pleomorfizmus) nyilvánul meg (3. ábra). Az előbbit az ún. coefficient