Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)
1998-12-01 / 4. szám
135. évfolyam (1998) Supplementum 21 A közepesen, vagy erősen rövidlátó betegek szürkehályog-műtétjekor figyelembe kell venni azt a tényt, hogy ezek a szemek az átlagosnál nagyobbak, ezért mind a műtéti technika, mind az implantátum kiválasztása különbözik a normális méretű bulbusok esetében megszokottól, hiszen a kisméretű műlencsék sokszor nem helyezkedhetnek el megfelelően a tokban, valamint a kis optika nem teszi lehetővé a periféria pontos megítélését, ami a myopiás betegek esetében különös jelentőséggel bír. Hasonlóan fontos a szemfenék jó vizualizációjának biztosítása diabeteses betegek lézerkezeléséhez is, amit a kis optikájú műlencse megnehezíthet. A phacoemulsificatio tanulási periódusában az operatőr figyelmét számos új műtéttechnikai nehézség köti le, ezért ebből a szempontból is előnyösebb ha kezdetben a már jól ismert PMMA műlencséket ültetjük be a tokba, a keskeny alagútseben keresztül. Az áttérés a különböző félbehajtható műlencsék használatára a későbbiekben már kevésbé jelent nehézséget, de ismerni kell a különböző lágylencse-típusok (pl. egy-, ill. háromtestű szilikon-, akril-, memory, hidrogél lencsék) eltérő implantációs technikáját. A tervezett műlencse intraoperativ komplikáció (tokszakadás) észlelésekor nem ültethető be minden esetben, hiszen ilyenkor a sulcusba implantálható, széles haptikájú lencsék alkalmazása kerül előtérbe. A szilikonlencsék beültetése nem javasolt a luxatio, subluxatio fokozott veszélye miatt, de a tokruptura ellátása után, kedvező szituációban az akrillencsék kellő körültekintéssel implantálhatók. Az egytestű, szilikonhaptikájú és optikájú műlencsék implantációja intakt, szabályos capsulorhexist feltételez - hasonlóan az 5,0 mm optikai és 12,0 mm haptikai átmérőjű PMMA lencsékhez - a subluxatio, ill. decentrálódás veszélye miatt. A kis optikai átmérőjű lencsék implantációja szabályos capsulorhexis után sem javasolt akkor, ha a betegnek kitűnő látásra van szüksége scotopicus körülmények között végzett tevékenységhez,12 mert ilyenkor a pupilla tágabb lehet a műlencse optikai átmérőjénél és a minimális mértékű decentrálódás is fokozottan zavaró lehet. A különböző alapanyagú műlencsék optikai tulajdonságai eltérnek egymástól. Ennek ismerete akkor fontos, ha a beteg két szemébe eltérő típusú lencse implantációjára kerül sor (pl. az egyik szemen korábban extracapsularis cataractaműtét történt PMMA műlencse beültetésével, a másikon phacoemulsificatiót terveznek lágy lencse felhasználásával). Számos tanulmányban igazolták, hogy a különböző alapanyagú műlencsékkel kitűnő visuseredmények érhetők el. A látásélesség vizsgálata azonban a látásfunkció megítélésének csak egyik módja. A multifokális PMMA lencsék alkalmazásakor kimutatták, hogy a kontrasztérzékenység jó visus mellett csökkent.11 A kontrasztérzékenység hasonló csökkenését észleltek, amikor a szilikonlencséket hasonlítottak össze PMMA lencsékkel.1 A kontrasztérzékenység és a káprázás (glare) teszt a PMMA és az akrillencsék implantációja után szignifikánsan jobb volt, mint a szilikonlencsék felhasználásakor.5 A színlátást vizsgálva a szilikon- és a PMMA lencsék között nem találtak szignifikáns különbséget, de a szilikon műlencsék implantációja után a kékszín-érzékenység fokozottabbnak bizonyult, mint a normál phakiás szemekben.8 Ajánlatos a beteg mindkét szemébe ugyanolyan típusú műlencsét implantálni, de a szilikon- és a PMMA lencse kombinálását - eltérő optikai tulajdonságaik miatt - mindenképpen tanácsos elkerülni, ugyanakkor az akril-, ill. a PMMA lencsék beültetése indokolt esetben megengedhető. Az implantáció előtt a sebet megfelelő méretűvé kell nagyobbítani. Az egyszerű „szemmértéken” alapuló sebszélesítésnél sokkal megbízhatóbb módszert is választhatunk. Rendelkezésre állnak olyan speciális kések (pl. Short Cut Knife, Alcon), amelyek az alagútsebet optimális szélességűre méretezik. Külön előnyük, hogy a hegyük nem éles, így a hátsó tok véletlen megsértésének veszélye csekély. Az implantációhoz optimális sebméret elsősorban a lencse típusától, alapanyagától függ, de befolyásolja az operatőr tapasztaltsága, a félbehajtható lencse vastagsága (dioptriája), valamint a beültetéshez használt eszköz is. A PMMA lencsék az optikai átmérőjüknél 0,1-0,2 minél szélesebb alagútseben keresztül könnyen implantálhatók. A félbehajtható lencsék beültetéséhez ilyen általános szabály nem áll rendelkezésre. Az injektorok segítségével beültethető lencsék általában kisebb sebet igényelnek. A különböző implantáló-csipeszek alkalmazásakor nemcsak a félbehajtott lencse, hanem az eszköz helyigényével is számolnunk kell. A szilikonlencsék félbehajtása kizárólag szárazon lehetséges, mert nedvesen rendkívül síkossá válnak és kicsúsznak az implantáló-csipeszből, ugyanakkor előnyt jelent, hogy a szilikonlencsék síkosságuk miatt kisebb seben keresztül is könnyebben beültethetők. Az akrillencsék vizesen is kezelhetők, viszont ügyelni kell arra, hogy a lencse szoba- vagy inkább testhőmérsékletű legyen a hajlításkor, mert a hideg akril merevvé válik és esetleg eltörhet, berepedhet. A hidrogél lencsék elterjedését régebben a gyakori posztoperatív dislocatiójuk hátráltatta,7 a „thermoelasticus memory” lencsékét pedig az, hogy a hűtve, félbehajtott állapotban implantált lencsék kezelése körülményes és az intraocularis hőhatásra bekövetkező széthajlásuk rendkívül lassú.14 A műlencse implantációja után a viszkoelasztikus anyag eltávolítása következik irrigaló/aspiraló eszközzel, hiszen egyszerű öblítéssel a phacoemulsificatióhoz ideális rövidebb molekulaláncú, kis molekulasúlyú anyagok nem távolíthatók el a csarnokból. A phacoemulsificatio során a megfelelően elkészített keskeny, lépcsős seb filtrációmentesen záródik és a szaruhártya görbülete alig változik. Az operatőrök többsége vagy scleralis alagút-, vagy „tiszta” cornealis sebet készít. A scleralis tunnel többnyire felül, esetleg 11 h-nál, vagy 1 hnál „ferdén” helyezkedik el. A clear cornea seb optimális helyzete temporalisan van. Amennyiben a preoperatív astigmiát csökkenteni kívánjuk, a sebet a legnagyobb szaruhártya-görbületnek megfelelően készítjük. A filtrációmentesen záródó sebek varrat nélkül hagyhatók, ill. varrat (radiális, horizontális, X, ill. tovafutó) behelyezésével biztosíthatók. Varrat nélkül PMMA lencsét csak scleralis alagútseben implantálhatunk, mert a cornealis seb még a legkisebb, 5,0 mm-es optikai átmérőjű merev lencse alkalmazásakor is túlságosan széles lenne a biztonságos záródáshoz. A megfelelően elkészített scleralis alagútsebek hosszúságuk miatt a merev lencsék beültetésekor is jó záródást eredményeznek, azonban a nagyobb átmérőjű (6,0-6,5 mm) PMMA műlencsék implantációja után varrat
