Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)
1998-12-01 / 4. szám
12 Szemészet Ezzel kapcsolatban még két dolgot kell megjegyeznünk: A) az irodalomból ismert, hogy minél több radier irányú bemetszés (repedés) van az elülső tokon, annál nagyobb a „pea-pod” jelenség kialakulásának valószínűsége.1'9,13'20 B) A hátsócsarnok-műlencse (PC-IOL) beültetése után alapvetően 3 helyzetben lehet rögzítve. a) Mindkét haptik a lencsetokban van, ilyenkor „bagbag” fixációról beszélünk: magától értetődően hosszú távon ez biztosítja leginkább a műlencse centrálódását. b) Nem ennyire jó, de még elfogadható a helyzet, ha mindkét haptik a ciliaris sulcusban van (sulcus-sulcus fixáció). Hosszú távon ez a megoldás is elfogadható centrációt biztosít, a cataracta secundaria kialakulása azonban gyakoribb lehet. c) A harmadik lehetőség - amely a műlencse centrálása szempontjából a legrosszabb helyzetet adja — az ún. bagsulcus fixáció. A műlencse decentrálódásával előbb-utóbb csaknem biztosan számolhatunk; hogy ez klinikailag okoze, ill. milyen tüneteket okoz, az többek között a műlencse optikájának méretétől, a lencse teljes átmérőjétől a haptikok anyagától és alakjától függ. 2., 3. A másik két lehetőségünk a hydroexpressio, vagy a viscoexpressio,5’12’18 melyek alapjában véve hasonló technikák. Lényegük, hogy folyadékot vagy viszkoelasztikus anyagot fecskendezve a hátsó lencsetok és a mag közé, az a magot a rhexis nyílásán átpréseli, miközben a rhexis rugalmasságánál fogva kitágul. Cadaver és állatszemeken kísérletes körülmények között végezve a fenti technikákat, az intraocularis nyomásingadozás szempontjából a viscoexpressio sokkal kíméletesebb módszernek bizonyult.312 Klinikánkon nagyon nagy betegcsoporton (több mint 300 beteg) jó eredménnyel alkalmaztuk elsősorban a viscoexpressiót, kisebb számban a hydroexpressiót a phacoemulsificatio bevezetése előtt. Míg a relaxatiós bemetszéseket alkalmazva a capsulorhexis nyújtotta előnyök gyakorlatilag elvesznek, addig a két utóbbi módszer nemcsak a rhexis gyakorlására nyújt lehetőséget manuális hályogműtét esetén, de a capsulorhexis minden előnyét is hosszú távon biztosítja. A sikeres capsulorhexis elvégzéséhez ismernünk kell a lencse anatómiáját. Az emberi szemlencse (lens cristallina) a felszíni ectodermából, annak betüremkedése (invaginációja) útján alakul ki. A felszíni ectodermalis sejtek úgy helyezkednek el, hogy bazális membránjuk kifelé, a lencse felszíne felé mu2. ábra. A: A lencse átlagos átmérője 10,0 mm. B: A zonularostok tapadása miatt kb. 6,0 mm-es terület marad szabadon, ahol a capsulorhexist végezhetjük tat. Ezen sejtek bazális membránja egy második bazális membránt termel, amely a lencsetokot alkotja. Mint a többi ectodermalis szövet (pl. a köröm, bőr, haj) a lencse is az egész élet folyamán növekszik; az epithelialis sejtek az elülső felszín alá rendeződnek és a lencsetok ekvátoráig terjednek. Az elülső lencsetok kb. kétszer olyan vastag, mint a hátsó. Bár a lencsetok mikroszkóp alatt nézve egy rétegnek tűnik, valójában kb. 40, lemezszerűén egymásra rakódott rétegből áll.10 Kémiailag a lencsetok kollagénhez hasonló oldhatatlan fehérjékből áll, valamint kis mennyiségben poliszacharidot is tartalmaz. A lencse átlagos átmérője 10,0 mm. A lencse elülső és hátsó tokján is tapadnak függesztő zonulák, melyek az ekvátort meghaladva akár 2,0 mm-re is benyúlhatnak, így kb. 6,0 mm nagyságú az a zonulamentes terület, ahol a capsulorhexist végezhetjük. (2. ábra) Főleg kezdőknél gyakori hiba, hogy a jól kitágított pupilla széle mentén szeretnék a rhexist elvégezni. Ilyenkor annyira perifériára kerülhetünk, hogy elérjük a zonulák tapadását. Ebben az esetben a tépés folytatásának irányítása nagyon nehéz, könnyen kiszaladhatunk. Helyesebb ezért - főleg kezdetben - kisebbre tervezni a rhexist, a rhexis utólagos nagyobbítását könnyen elvégezhetjük. Gyakran felmerül a kérdés, hogy a rhexist milyen irányban végezzük (az óramutató járásával megegyezően, vagy ellentétesen). Alapjában ez mindegy, és egyénenként a megszokástól, ill. a gyakorlattól függ, hogy ki mit választ. Az óramutató járásával ellentétes irányú mozgás ugyanakkor sokunk számára „természetesebb”, hiszen ilyen irányban tanultuk és gyakoroltuk annak idején az „a”, „o”, „ö” betűk írását. Fontos azonban, hogy a lencsetok közepéről induljunk és kívülről fejezzük be a rhexist (3. ábra), ellenkező esetben marad egy „gyenge pont”, a rhexis széle nem lesz folytonos, és itt a tok a periféria felé továbbszakadhat. A szakadás ritkán terjed túl az ekvátoron, és így ritkán okoz üvegtestveszteséggel járó hátsótok-szakadást, aminek oka az, hogy a zonulák nem az ekvátorra merőlegesen, hanem egymást keresztezve tapadnak (lásd 2. ábra).
