Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)

1998-12-01 / 4. szám

1. ábra

A „ciear cornea” seb hátránya, hogy igazán jól csak megfelelő gyémántkéssel készíthető (újrasterilizált egyszerhasználatos kések erre a célra semmiképpen nem alkalmasak), és egyes statisztikák szerint3 4-5'7 a varrattal nem zárt sebek esetén a posztoperatív endophthalmitis gyakrabban fordulhat elő.

Mivel a „clear cornea” seb, a „topical anaesthesia” és az összehajtható műlencsék tárgyalása meghaladja ezen közlemény célkitűzéseit, így részleteiben ezt a sebkészítési módot nem tárgyaljuk.

3. Az ún. kétlépcsős sclero-cornealis, vagy alagút seb az, amelyiket biztonsággal meg kell tanulnunk, ezért ennek leírásával az alábbiakban részletesen foglalkozunk.

A tökéletes seb elkészítése igen fontos az egész műtét szempontjából. A jól készített seb műtét alatt nem enged folyadékszivárgást a titániumvég mellett, varrat nélkül is víztartóan zár, illetve szükség esetén gyakorlatilag bármilyen módszerrel könnyen, biztonsággal zárható. A rosszul elkészített seb ugyanakkor az egész műtétet megnehezíti, astigmiát, filtrációt okozhat, igen nehéz jól zárni, irritálhatja a beteget, vérezhet. Általános szabályként elfogadhatjuk, hogy minél scleralisabb a seb, annál kevésbé van befolyással a posztoperatív astigmiára és annál kevésbé irritál.

A kötőhártyán fornix alapú sebet ejtünk a limbusban, amely a manuális műtétnél megszokotthoz képest sokkal kisebb, kb. X-XII óráig terjed. Fontos ugyanakkor hogy nagyon kis kötőhártyaseb esetén a nagy folyadékáramlástól műtét alatt a kötőhártya „kemotikussá” válhat, és egyre jobban elődomborodva akár a sclerasebet és a corneát is részben elfedheti.

A vérző subconjunctivalis, episcleralis ereket legegyszerűbben a phacoemulsificatiós készülékhez tartozó bipoláris koagulátorral tudjuk elzárni. Ennek erőssége a legtöbb phacoemulsificatiós készülékeken 0-50 egység között változtatható; a megfelelő energiát minden esetben alulról felfelé növelve állítsuk be. Tapasztalataink szerint 20-as értékre állítva a készüléket, megbízhatóan dolgozhatunk. Diatermia üzemmódban nem érvényesül a lineáris szabályozás. Diatermiára csipeszt, illetve ceruzát („bipolar pen”, „bipolar eraser”) használhatunk, а POTE Szemészeti Klinikán ez utóbbit részesítjük előnyben. Bármelyiket is alkalmazzuk, közben

1. ügyelnünk kell arra, hogy a koagulálandó területet az asszisztens fiziológiás sóval nedvesen tartsa (ún. wet-field koagulálás),

2. észben kell tartanunk, hogy a koagulálás a szövetek zsugorodásával jár, így azt minél cornealisabban, illetve

minél erősebben végezzük, annál inkább növeljük a posztoperatív astigmiát.

A pontos sebkészítést megfelelő egyszer használatos kések, esetleg a jóval drágább, de tartós gyémántkések segítik. A sclero-cornealis ún. alagútseb első metszését a selerára merőlegesen, kb. fél-vastagságban ejtjük, a limbustól mintegy 2 mm-re. A metszés hossza 5,0-5,5 mm legyen (PMMA IOL implantációhoz), amit a selerán kimérhetünk és bejelölhetünk. Ez a metszésvonal lehet egyenes, a limbussal párhuzamos, illetve azzal ellentétesen ív alakú. A legjobb, ha egyenes metszésvonalat (1. ábra A kép) készítünk, kicsit a jobb kezünk felé eső oldalon, kb. X-XI óra között.

Ezután az alagút elkészítése következik, amihez lekerekített végű kést („crescent knife”) használunk, párhuzamosan tartva azt a sclera felszínével (1. lépcső). Az alagút hossza kb. 2,5-3,0 mm, a vége a cornea állományába kell hogy érjen. Az ún. belső bemeneti nyílás elkészítésével válik teljessé az alagút, és bejutunk az elülső csarnokba. Ehhez a 3,2 mm szélességű, hegyes végű kést („slit knife”) használjuk. A kés lapját párhuzamosan kell tartanunk az irissel ahhoz, hogy az alagút szimmetrikus négyszög legyen. Ha a kést a csarnokba történő behatolásnál ferdén tartjuk, a bemeneti nyílás is ferde irányú, az alagút pedig trapéz alakú lesz. A kés beszúrásakor nyelét megemeljük, így a kés hegye a szem centruma felé mutat. Ez fogja a seb második lépcsőjét képezni. A beszúrást lassan, óvatosan végezzük, nehogy a kés megugorjon, és a lencsetokot, vagy az irist, esetleg az endothelt sértse. Az egész sebkészítés alatt a bal kezünkben tartott finom horgas csipesszel (pl. Colibri csipesz) a szemgolyót rögzíteni kell.

Az alagútseb készítése nem könnyű. Sebkészítés alatt alapvetően két komplikációval számolhatunk: az alagút nem lesz elég hosszú, mert túl meredeken haladva idő előtt a csarnokba jutunk, a másik - az ún. gomblyuk jelenség - ennek ellentéte, amikor késünk a selerát vagy a corneát a felszín felé lyukasztja ki. Az első veszélye a vérzés, irisprolapsus és az endothel sérülése, illetve a Descemet-redő károsodása, míg a második esetben a sebet újra kell készítenünk, és a sebzárásnál is különös gonddal kell eljárnunk. A komplikációkat megelőzhetjük, ha a sebet lassan, óvatosan készítjük, és szem előtt tartjuk azt a tényt, hogy a cornea görbületi sugara kisebb, mint a sclera görbületi sugara, és ez a limbusban változik meg.

Mivel ún. kétkezes műtéti technikát végzünk, szükséges egy újabb bemeneti nyílás készítése a bal kéz műszerei (spatula, nucleus manipulátor stb.) részére. Ezt a sebet az angol (és a nemzetközi) irodalom „stab incision” vagy