Szemészet, 1996 (133. évfolyam, 1-4. szám)

1996-05-01 / 2. szám

i.

Szemészet 133 (1996) 85

kópos vizsgálatot és az ahhoz anyagot szolgáltató trabeculectonjiiát azonos személy (H. G.) végezte. A betegek életkora 37 és 86 év között változott, az átlagéletkor a kezelés idejében 64,5 év volt. A betegek 21 Hgmm-t meghaladó szemnyomás alapján, vagiy a kezdeti konzervatív kezelés szemnyomáscsökkentő hatásának elégtelen volta, vagy a korábbi beállítás elégtelenné válása miatt kerültek lézerkezelésre. A két szem nyomása, a glaukóma állapota klinikailag jelentős különbséget egyetlen betegen sem mutatott. Szemészeti műtét a betegcsoportban korrábban nem történt, egy beteg (10. beteg) mindkét szemén sikeres ALT-t végeztünk a jelen kezelés előtt 4 évvel.

Vizsgálatunkban a lézerezés előtti szemnyomást konzervatív kezelés mellett határoztuk meg. A lézerezés előtti antiglaukómás cseppkezelés minden esetben mindkét szemen azonos volt, lés terápiaváltásra a lézerkezelés után a követési időn belül nem került sor. A szemészeti diagnózis 14 betegen kétoldali prirrjer nyitott zugú glaukóma, 1 betegen kétoldali juvenilis glaukórjia volt. A részletes betegadatok (életkor, nem, diagnózis, konzervatív kezelés típusa, lézerkezelés előtti, kiindulási szemnyomás) az /. táblázatban szerepelnek.

A lézerkezelések Coherent Novus 2000, kombinált argon és Q-kapcsolásúNd:YAG lézer készülékkel Goldmann-hármastükör zugi tükrén keresztül történtek. A csarnokzug minden szemen nyitott volt, az expozíció helye minden esetben a trabecularis hálózat pigmentált sávja volt [12]. Az ALT során az impulzusohkénti teljesítmény 1,0 W, az expozíciós idő 0,1 sec volt. A lézergócok számát az /. táblázat tartalmazza. A Nd: YAGLT 31- 129 egyszeres impulzussal, egy szemen 4,8 mJ, 8 szemen 1,7—2}3 mJ 6 szemen 1,1-1,3 mJ impulzusonkénti energiával 360°-ban készült. A részletes adatokat, a felhasznált összenergiát is beleértve az /. táblázat tartalmazza.

A jobb és bal szem kezelése között 1 hétig terjedő időtartam te|lt el. Minden lézerkezeléskor 1 tabletta Fonurit vagy Diamox adásával igyekeztünk az esetleges átmeneti tcnzióemelkcdést megelőzni. Minden lézerezett szem a kezelést követően 1 hétig napi 5x kapott kortikoszteroid szemcseppet.

Korábbi vizsgálatunkhoz [12] hasonlóan, a lézerkezclés előtti és utáni napon, majd 1 héttel, 1, 3, 6 hónappal valamint 1, 1,5 es 2 évvel a beavatkozás után mért szemnyomásokat értékeltük. Bármelyik típusú lézerkezelést akkor ítéltük sikeresnek, ha a szemnyomás a kezelést követő első hónap végére 22 Hgmm alá csökkent. Ha a követés során a szemnyomás 21 Hgmm fölé emelkedett, az állapotot dekompenzálódottnak tekintettük.

A statisztikai elemzésekbe csupán azon betegek adatait vontuk be, akiknek a beavatkozás után mindkét szemen normalizálódott a szemnyomása. Nem kompenzálódott, és e csoportban nem szerepelt az a beteg, ki 4 évvel korábban már kétoldali ALT-ban részesült. A statisztikailag elemzett csoportban (életkor: 46-85 év, átlagéletkor 64 év) a kiindulási szemnyomás 23 és 27 Hgmm között változott, egy beteg két szemének kiindulási nyomása 3 Hgmm-nél nagyobb mértékben nem tért el egymástól. Az ALT hosszú távú eredményességét befolyásoló tényezőket a jelen munkában nem vizsgáltuk, mivel azokat egy korábbi vizsgálat során már részletesen elemeztük [12]. A Nd:YAGLT-val elért siker tartóssága, valamint az azt potenciálisan befolyásoló terápiás jellemzők (gócok száma, impulzusonkénti energia, összenergia) közötti kapcsolatot Сох-regresszióval vizsgáltuk. Elemeztük továbbá azt is, hogy a fenti, legalább kezdetben sikeres csoportban a szemnyomás az egyes vizsgálati időpontokban ajobb és bal szemeken egymástól statisztikailag szignifikáns módon különbözött-e. Ez az értékelés tehát a kétféle lézerkezelés szemnyomáscsökkentő hatásának nagyságát hasonlította össze. Az összehasonlításhoz kétmintás t-próbát alkalmaztunk.

A vizsgálat második részeként fél vékony metszetben és transzmissziós elektronmikroszkóppal tanulmányoztunk hat trabeculectomiával nyert 3x1 mm-es limbusblokkot. A vizsgált szövetminták három olyan férfibeteg (I. táblázat, 11., 12. és 13. beteg) mindkét szeméből származtak, akik szemnyomása egyik oldalon sem kompenzálódott a lézerkezelés után. A műtétre valamennyi szemen a lézerkezelés utáni harmadik hónapban került sor. Az egyik beteg 37 éves juvenilis glaukómás, a másik 51 éves, a harmadik 86 éves primer nyitott zugú glaukómás személy volt. A limbusblokkot minden esetben XII. óránál metszettük ki. A fixálás és az előkészítés az általunk használt és a korábbiakban ismertetett eljárással történt [10], az elektronmikroszkópos feldolgozást JEOL 7A transzmissziós elektronmikroszkóppal végeztük.

Eredmények

Az ALT során a lézergócoknak megfelelően körülírt elfehéredést, vagy minimális buborékképződést észleltünk. ANd: YAGLT során nem alakult ki minden expozíció esetében látható hatás, azonban nemritkán igen finom anyagkiszóródás észlelhető volt. Vérzés nem keletkezett, a Schlemm-csatorna az expozíciók után nem telódött vérrel. Sem szemnyomás-emelkedés vagy más szövődmény, sem szubjektív panasz nem jelentkezett.

Kilenc beteg (I. táblázat) mindkét szemének nyomása kompenzálná vált a lézerkezeléseket követően. Ezen alcsoportban 4 beteg mindkét szemén a szemnyomás legalább 1,5 évig egyensúlyban maradt, egy személy 1 évet, egy személy 6 hónapot, két másik pedig 1 hónapot követően nem jelentkezett ellenőrző vizsgálatra. Egy beteg mindkét szemén 3 hónap után dekompenzálódott a szemnyomás.

A megfelelő kiindulási, azaz lézerezés előtti szemnyomáshoz viszonyított szemnyomásesés ALT és Nd: YAGLT után egyetlen vizsgálati időpontban sem különbözött statisztikailag szignifikánsan (p>0,05), azaz ameddig a lézerkezelés sikere tartott, addig a hatás mértéke azonos volt mindkét beavatkozás típus után. A nyomásesés az egyhónapos kontrolion ALT után 4-12 Hgmm (átlag: 7,2 Hgmm), Nd:YAGLT után 4-1 I Hgmm (átlag: 6,3 Hgmm) volt. A kezelés után másfél évvel a megfelelő értékek 3- 8 Hgmm (átlag: 5,0 Hgmm) és 4-6 Hgmm (átlag: 4,5 Hgmm) voltak. A Nd:YAGLT-n átesett szemek esetében a beavatkozás paraméterei (gócszám, impulzusonkénti energia, összenergia) a kompenzált szemnyomású időszak hosszával statisztikailag szignifikáns kapcsolatot nem mutattak [p (gócszám)=0,24, p(energia)=0,092, p=(összenergia)=0,12].

Két beteg (I. táblázat) esetében az ALT-n átesett jobb szem nyomása normalizálódott, míg a Nd:YAGLT-n átesett bal szem egyáltalán nem vált kompenzálttá. Az egyik esetben az ALT után 1 évvel a jobb szem nyomása is dekompenzálódott, és trabeculectomiára került sor. A másik beteg jobb szemének nyomása azonban tartósan 21 Hgmm alatt maradt.

Négy beteg (/. táblázat) mindkét szemének nyomása dekompenzált maradt. Három esetben mindkét szemen trabeculectomiát végeztünk, és a trabecularis hálózatot transzmissziós elektronmikroszkóppal tanulmányoztuk. Az elváltozások azonosak voltak az ALT-n átesett szemeken, és ugyancsak egyeztek a Nd: YAGLT-n átesett szemek esetében, de a kétféle lézerkezelés-típushoz tartozó morfológiai jellemzők egymástól élesen különböztek.

Az ALT utáni harmadik hónapban mindhárom szem uveoscleralis trabcculurnában a lézergócoknak megfelelően súlyos károsodás mutatkozott (2. ábra). A gócok környezetében a hőhatás következtében a kollagénrostok térszerkezete felbomlott (3. ábra). Ahol lézergócot nem helyeztünk el, a kollagénrostok nem károsodtak, lefutásuk rendezett maradt (4. ábra). Ugyan-