Szemészet, 1996 (133. évfolyam, 1-4. szám)

1996-05-01 / 2. szám

Szemészet 133 (1996) 83-88

A Semmelweis Orvostudományi Egyetem I. Szemészeti Klinikájának (igazgató: Süveges Ildikó egyetemi tanár) közleménye

Az argon és a kis energiával, impulzus üzemmódban működd neodynium: YAG lézer trabeculoplastica hatásai. Összehasonlító, prospektiv klinikai és elektronmikroszkópos vizsgálat

Holló Gábor

Közlésre érkezett: 1995. II. 28.

Közlésre elfogadva: 1995. XII. 10.

Tizennégy simplex és egy juvenil is glaukómás beteg jobb szemén argon lézer trabeculoplasticát ( ALT, 1,0 W , 0,1 sec, 50 pm), bal szemen Q-kapcsolású Nd:YAG lézer alacsony energiaszintjeivel trabeculoplasticát (Nd: YAGLT) végeztünk konzervatív kezeléssel nem uralható, 21 Hgmm-t meghaladó szemnyomás miatt. Kilenc beteg mindkét szemén a nyomás 22 Hgmm alá csökkent, a nyomásesés mértékében a kétféle kezelés után statisztikailag szignifikáns különbség nem volt. A Nd: YAGLT egyik paramétere sem befolyásolta szignifikánsan a siker tartósságát. Négy betegen egyik szem nyomása sem csökkent 22 Hgmm alá, két személyen pedig csupán az ALT volt eredményes (IOP<22 Hgmm). Három betegen három hónappal az eredménytelen beavatkozások után trabeculectomiát végeztünk mindkét szemen. ALT után a gócokban az uveoscleralis hálózat súlyos károsodása, a collagen rostok hősérülése és a zug ép részeire kiterjedő endothelmembrán volt megfigyelhető. ANd: YAGLT után a gócokban az uveoscleralis hálózat szerkezete felbomlott, a környezetben körülírt hegesedés alakult ki. A juxtacanalicularis szövet nem sérült, endothelmembrán nem képződött. A fentiek alapján az alacsony energiájú Nd: YAGLT terápiás lehetőségeljelent a glaukóma kezelése során.

Kulcsszavak: argon lézer trabeculoplastica, neodynium: YAG lézer trabeculoplastica, glaukóma, trabeculáris hálózat, elektronmikroszkópia

Argun and low energy Q-switched neodynium:YAG laser trabeculoplasty. A prospective comparati ve clinical and electron microscopical study

Argon laser trabeculoplasty (ALT, 1,0W, 0,1 sec, 50 pm) in the right eyes and low energy Q-switchedNd: YAG laser trabeculoplasty (Nd:YAGLT) in the left eyes were performed in 14 patients with primary open-angle and one patient with juvenile glaucoma. The intraocular pressure was medically uncontrolled (IOP>21 mm Hg). In nine persons IOP decreased to less than 22 mm Hg after the treatment in both eyes. There was no statistically significant difference between the degree of IOP decrease after ALT and Nd:YAGLT during the follow up. Treatment variables of Nd:YAGLT had no statistically significant effect on the duration of the post-laser period with IOP less

than 22 mmHg. In four patients both treatments were ineffective (IOP>21 mmHg). In two patients ALT was successful, butNd:YAGLT was ineffective. In three cases of bilateral inefficiency, trabeculectomy was performed on both sides in the third post-laser month. After ALT in the areas of the laser spots the uveoscleral mesh work was severely destructed, and the surrounding collagen fibres were heat-damaged. The meshwork between the laser spots was covered by a membrane formed by migrating endothelial cells. Nd: YAGLT led to severe focal damage in the uveosclear meshwork surrounded by circumscript shrinkage. The juxtacanalicular tissue remained free of laser induced damage. No endothelial membrane was present. The results suggest that low energy Q-swithed Nd-YAGLT may represent a useful method of glaucoma laser surgery.

Keywords: argon laser trabeculoplasty, Nd:YAG laser trabeculoplasty, glaucoma, trabecular meshwork, elektron microscopy

Noha a lézer trabeculoplastica az utóbbi másfél évtizedben világszerte széles körben és gyakran alkalmazott szemnyomáscsökkentő eljárássá vált, a közép- és hosszú távú hatáscsökkencs miatt végleges helye a glaukóma kezelésének stratégiájában még nem alakult ki [8]. Az egyes munkacsoportok az 1970- es évek közepétől kezdve eltérő anyagú és eltérő fizikai hatású lézerekkel, egymástól lényegesen különböző elváltozásokat hoztak létre a csarnokzugban. Krasnov rubint, Van der Zypen és Frankhauser neodynium-üveg lézerekkel a csarnokzug felől a Schlemm-csatornáig terjedő mélységű nyílásokat készített [13, 25]. Az ilyen, nagy energiával végzett beavatkozás, a trabeculopunctura azonban nem eredményezett tartós szemnyomáscsökkenést [17, 21]. Az argon lézer trabeculoplastica (ALT) klinikailag hatékonyabbnak bizonyult, főként azután, hogy Wise és Witter munkája nyomán [27] elterjedtek a ma általánosan alkalmazott kezelési paraméterek. A fenti klinikai tapasztalatok, valamint a korai kísérletes és humán elektronmikroszkópos vizsgálatok alapján nyilvánvalóvá vált, hogy a lézer trabeculoplastica eredményességéhez nem a Schlemm-csatornáig terjedő, gyorsan elhegesedő mikroszkopikus nyílások kialakítására van szükség [17], hanem a csarnokzug trabeculáris hálózatában beálló változásra.

E változás - destrukció és stimulus - lényegét ma sem ismerjük teljesen [5,7-9,16,22,26]. A trabeculáris hálózat extracellularis anyagának összetételében és térszerkezetében beálló és a morfológiai változások (trabeculáris endothelsejt-pusztulás és -vándorlás, membránképződés, a kollagén és az elasztikus jellegű rostok lassú átépülése stb.) a glaukómás szem egyedi tulajdonságaitól is függenek, nem csupán a lézerhatás fizikai jellemzőitől vagy a követési időtől [1, 16, 26].

Tekintettel arra, hogy a lézerhalás klinikai eredményességét eldöntő élettani tényezőket nem ismerjük, az utóbbi években több olyan tanulmány is napvilágot látott, amely a csarnokzug új anyagú vagy üzemmódú lézerekkel történő kezelését vizsgálta klinikailag. így aNd:YAG lézer trabeculopunctura [11,17] mellett krypton és dióda [6,19], folyamatos (termikus) üzemmódban alkalmazott neodynium: YAG lézer [14, 18] valamint csökkentett teljesítménnyel és megnövelt expozíciós idővel működtetett argon lézer [23] kipróbálására is sor került. Saját korábbi vizsgálatunkban állatkísérletes morfológiai változásokat tanulmányoztunk [10].

A jelen munka tervezésekor az a szempont vezérelt, hogy prospektiv, humán vizsgálatban, mind a klinikai hatékonyság, mind