Szemészet, 1996 (133. évfolyam, 1-4. szám)

1996-11-01 / 4. szám

198 Szemészet 133 (1996)

В irradiation limbal and stromal inflammatory infiltration, epithelial irregularities, increased keratocyte number and focal vacuolation were found. In the vacuolation area prominent mucopolysaccharid synthesis was identified. With transmission electronmicroscopy hyperactivated keratocytes with prominent rough endoplasmatic reticulum, Golgi-apparatus and abundant extracellular matrix production were noted. The described subepithelial vacuolation improved with the time.

Conclusions: Previous photoablation renders the eyes clinically more sensitive to the deleterious effect of secondary UV-B irradiation during the avascular corneal healing process. Based on the histopathologic results the authors verified a morphologic synergism between the effect of the ultraviolet excimer laser beam and the secondary UV-B exposure. During the avascular corneal healing (at least for 6 months post-PRK) patients should be adviced to wear sunglasses with UV-filter and to avoid excessive solar exposure.

Keywords: excimer laser, ultraviolet-B radiation, cornea, scarring, morphologic synergism

Az excimer lézereket mintegy fél évtizede alkalmazzák fotorefraktív beavatkozások céljára a szemészetben. A fotorefraktív keratectomia (PRK) kezelés célja olyan tervezett, strukturált, centrális és stacioner stromális szövethiány létrehozása, amely myopia esetén a szaruhártya össztörőerejét csökkenti, ezáltal a keletkező kép fókuszpontja hátrébb, azaz a retina tényleges síkja felé tolódik (hypermetropiában ennek az ellentettje történik). A beavatkozás fizikai alapját a 193 nm ultraibolya elektromágneses lézersugár és a stromális szövet kromofor molekulái között létrejövő interakció képezi. Kétségtelen, hogy a sebgyógyulás primer szakasza, a reepithelizáció az esetek legnagyobb részében 2—4 nap alatt lezajlik [1], azonban a stromális átépülés több hónapot vesz igénybe. Ennek oka a normál centrális corneaszövet avasculáris volta, vagyis táplálkozása nem a keringésből történik, hanem a csamokvízből és a könnyfilmrétegből történő diffúzión alapul.

Körülbelül 1500 fős beteganyagunkban eddig 6 szem [2, 3] esetén figyeltük meg azt, hogy az avascularis sebgyógyulás idején a PRK-kezelt szemeket ért szoláris expozíció, vagy a szolárium általi ultráibolya-B terhelés a cornealis sebgyógyulási folyamatot jelentősen módosította, azaz a hegesedés fokozódott és az elért refrakciós hatás regrediált. Az említettek alapján joggal vetődik fel a kérdés, hogy a környezetből a szemünkbe jutó, valamivel nagyobb hullámhossz-tartományú ultraibolya-B sugárzás (290-320 nm) a stromális kollagén átépülésének ideje alatt, különösen hosszabb expozíciós idő esetén (napozás, szolárium) hogyan befolyásolja az excimer lézerkezelést követő cornealis sebgyógyulást.

A betegkövetések egyedi tapasztalata alapján jelen kísérletsorozatban arra kerestünk választ, hogy a környezeti UV-B expozíció modellezése révén a myopiás PRK kezelésen átesett nyulak szemeiben milyen klinikai és morfológiai elváltozások jönnek létre. A nyúl corneákon milyen makroszkópos, illetve hisztopathológiai elváltozás észlelhető az UV-B besugárzás után. A létrejövő változás morfológiailag új jelenséget produkál-e, vagy csak a poszt-PRK sebgyógyulási válaszreakció felerősödéséről van-e szó. Továbbá azt is meg kívántuk vizsgálni, hogy a morfológiai eredményt hogyan befolyásolja az előzetes fotoabláció mélysége (dioptria szám).

Anyag és módszer

I. Kezelési protokoll

I. A) Lézerkészülék

Az excimer lézerkezelést az Aesculap Meditec MEL 60 (Heroldsberg, Németország) 193 nm ArF excimer lézerkészülékkel végeztük. A lézerkészülék által kibocsátott energia 250 mJ/cm2, a kezelési frekvencia 20 Hz volt, 1 scanneléssel 1 nm vastagságú stroma szövet került eltávolításra.

I. B) Lézerkezelés

A kísérletek során 36 pigmentált chinchilla nyúlnál végeztünk PRK kezelést a jobb szemen az alábbi csoportosításban: 12 nyúlnál -5,0 D-ás (45 nm-es ablaciós mélységű) kezelés, 12 nyúlnál -15,0 D-s (135 nm) kezelés és 12 nyúlnál -30,0 D-s (270 nm) kezelés történt. A -30,0 D-ás kezelési csoporttal a mélyl stroma homályok miatt esetlegesen szükségessé váló, jelentős; cornea vastagságot érintő terápiás lézerkezelések utáni sebgyógyulási választ kívántuk modellizálni.

A kísérleteket az ARVO Állatkísérletekre vonatkozó szabályainak megfelelően végeztük. A PRK beavatkozások előtt a nyulaknak 25 mg/kg dózisú, im. ketamint adtunk, majd ketamin/ xylazin iv. anesztéziát alkalmaztunk. Az epithelium eltávolítása előtt propacain hydrochloratumot cseppentettünk helyi érzéstc lenítőként a kezelendő jobb szemekbe, ezután az epitheliumo1!

5,0 mm átmérőjű centrális területben mechanikus módszerrel eltávolítottuk. A - 30,0 D-ás csoportban az epitheliumot nem távolítottuk el a PRK kezelések előtt. A fent említett csoportosig tásban -5,0 D-ás -15,0 D-ás és -30,0 D-ás PRK beavatkozást végeztünk. A kezelések után helyi antibiotikum cseppet alkalmaztunk naponta 3-szor a primer reepithelisatio ideje (4 nap) alatt.

к

I. C) Ultraibolya-B besugárzás

A PRK kezelések után 21 nappal kezelési csoportonként a nyulak felét 100 mJ/cm2 energiájú ultraibolya-B sugárral (280- 320 nm) sugaraztuk be. Az UV-B kezelést standard bőrgyógyászati ultraibolya kamrában végeztük (Waldmann UV 800 1 К, Schwenningen, Németország), mely a kívánt hullámhossz és energiaszint beprogramozása után a besugárzást automatikusan végezte. A corneák kiszáradásának megakadályozása céljából félpercenként fiziológiás sóoldatot cseppentettünk a nyulak mindkét szemébe. Az UV-B besugárzás után atropin szulfát kenőcsöt, majd lokális antibiotikumot cseppentettünk naponta 3-szor, 5 napon át. A tanulmány ideje alatt szteroid, illetve egyéb nonszteroid gyulladás csökkentő helyi kezelést nem alkalmaztunk. Kezelési csoportonként a nyulak másik felét ultraibolya-B fénnyel nem sugaraztuk be a csak PRK, illetve a PRK-UV-B behatás összehasonlítása céljából. Az UV-B-vel be nem sugárzott csoport bal szemei normál kontrollként szerepeltek a tanulmányban.

II. Klinikai vizsgálatok

II. A) A szubepitheliális homály változásának követése

A kezelt szemeket naponta réslámpával (Haag-Streit, Svájc) ellenőriztük, a kezelés területében fellépő szubepitheliális homályokat Hanna-szerint osztályoztuk [4], a változást 12 héten át hetenként fotódokumentáltuk.

II. B) Lézer tyndallometria

A PRK beavatkozásokat követően az 1.3. és 10. posztoperatív napon végeztük cl a vér-csarnokvíz-gát sérülésének kvantitatív analízisét. Az UV-B irradiációt követően a 3., 6. és 10 napokon