Szemészet, 1996 (133. évfolyam, 1-4. szám)

1996-08-01 / 3. szám

140 Szemészet 133 (1996)

ben volt egyoldali (jobb szem 29, bal szem 28), és 4 betegnél kétoldali. Közülük 39 nő (életkoruk 47-81 év) és 22 férfi (életkoruk 60-87 év) volt.

Az iridotomiát 98 szemen egyszeri beavatkozással, 20 szemen két ülésben végeztük. Négy szemet három, egymást követő alkalommal kezeltünk. Az összesen 122 Nd: YAG lézer iridotomia alkalmával (illetve ezt követően) szövődményként minimális vérzést 53 esetben (43,4%), a beavatkozás idejére már normalizált intraocularis nyomás néhány óráig tartó, 4-8 Hgmm-es emelkedését 38 szemen (31,1 %), körülírt, átmeneti corneahomályt (endothel sérülés) 8 szemen (6,6%), enyhe iritises jeleket 7 szemen (5,7%) észleltünk. Lencsetoksérülés egyetlen esetben sem fordult elő. A minimális vérzés 24 óra alatt felszívódott. Az átmeneti tensio-emelkedés 3^4 óra alatt rendeződött. A corneában lévő borússág 24-36 óra alatt feltisztult. Az enyhe iritis a kezelést követően 2-3 nap alatt megszűnt.

Az eredményeket táblázatban foglaltuk össze. (/. táblázat).

I. táblázat

Az akut glaukómás roham miatt végzett Nd. YAG lézer iridotomia eredményessége

A Nd:YAG lézer iridotomia önma- 36 szemen 55,4% gában (kiegészítő kezelés nélkül is), a teljes követési idő alatt elégséges volt az intraocularis nyomás normalizálására.

A Nd:YAG lézer iridotomia után 17 szemen 26,1% konzervatív kezelésre is szükség volt (Timoptic, Betoptic v. Pilocarpin)

Trabeculectomiát kellett végezni, 12 szemen 18,5% mert az intraocularis nyomás a Nd:YAG lézer kezelésre nem csökkent kellő mértekben.

A Nd: YAG lézer iridotomia 36 esetben (55,4%) elegendő volt a tartósan jó intraocularis nyomás eléréséhez. Ezeknél a szemeknél gonioszkópos vizsgálattal a csarnokzugot minden esetben nyitottnak találtuk. Ha az intraocularis nyomás a beavatkozást követően nem csökkent 21 Hgmm alá, akkor kiegészítő konzervatív kezelést is szükségesnek tartottunk. Béta-receptorbénító szemcseppet (Timoptic, Betoptic) 9, Pilocarpin szemcseppet 3, a kétféle hatásmechanizmusú gyógyszer kombinációját 5 esetben alkalmaztuk, és rendeltük otthoni kezelésként. Az elvégzett gonioszkópia során a csarnokzugot keskenynek találtuk, synechiákat nem láttunk. A kiegészítő gyógyszeres kezelést a Nd: YAG lézer iridotomia végzése után 2-3 hét múlva kezdtük el - egy eset kivételével, amikor a beavatkozás és a konzervatív terápia megkezdése között 4 hónap telt el. A megfigyelési idő alatt a konzervatív kezelés során a gyógyszer (szemcsepp) fajtájában, annak koncentrációjában és a kezelés gyakoriságában nem kellett változtatást végrehajtanunk. Tizenkét betegnél trabeculectomiát kellett végeznünk, amely műtétre a Nd:YAG lézer iridotomia után két esetben az 5. napon, hét esetben a 6. napon, három esetben a 8. napon került sor. E szemeknél a szűk csarnokzug mellett 11 esetben goniosynechiákat is találtunk.

A Nd:YAG lézer iridotomiát követően a kezelt szemek sorsát éveken át figyelemmel kísértük.

Az intraoculáris nyomás kóros értéket nem ért el, és a glaukómás roham egyetlen esetben sem ismétlődött meg az egy éven belüli megfigyeléseknél 11, a két éves követés során 10, három éven belül 13, négy év alatt 11 és az öt éves követési idő alatt 8 betegnél. Az 57 társszemen a Nd:YAG lézer iridotomia utáni években az intraoculáris nyomás minden esetben a normális intervallumban maradt. (Természetesen azokat a betegeket is ellenőriztük, akiknél trabeculectomiát végeztünk.) A látótérben és a látóidegfő állapotában a glaukómával egyértelműen összefüggésbe hozható rosszabbodást a megfigyelési idő alatt nem észleltünk. A látóélesség esetenkénti romlását a glaukóma mellett meglévő egyéb betegség (cataracta: 5, senilis macula degeneratio: 7) okozta.

Megbeszélés

Amióta az iridotomiát lézer, főként Nd:YAG lézer energia alkalmazásával is el lehet készíteni, a sebészi iridectomia végzése világszerte (változó mértékben) visszaszorult.

ANd:YAG lézerrel végzett iridotomiánál a szivárványhártya biztosan perforáló bemetszéséhez elegendő lehet egyetlen expozíció 4-10 mJ energiával [5, 22]. Az általunk végzett beavatkozásoknál az energia összmennyisége 68 mJ volt. A közlemények ennél magasabb, 62-110 mJ összenergia alkalmazásáról számolnak be [9, 15, 17, 21]. Nagyon fontos a megfelelő méretű iridotomiás nyílás készítése. Mi a nyílást a réslámpa pontszerű fényének nagyságával (0,2 mm átmérőjű) megegyezővé készítettük. Fleck 1990-es ajánlása alapján 0,15-0,20 mm nagyságú apertura már tartósan biztosítja a megfelelő csarnokvízáramlást [5].

Ugyancsak Fleck két évvel később fotometriás adatokkal bizonyította, hogy kellően nagy (0,075 mm2) iridotomia pupillatágítás után sem kisebbedik meg, így tág pupilla mellett is megelőzhető az intraocularis nyomás újabb emelkedése [8].

A szivárványhártyaNd: YAG lézerrel történő perforáló bemetszését Schwartz 99%, Naveh 100% sikerességgel végezte el [19, 15]. Betegeinknél minden esetben (100%) sikerült áthatoló iridotomiát készítenünk.

A Nd: YAG lézer iridotomia önmagában 36 „rohamos” szemen (55,5%) volt tartósan effektiv, azaz, az intraocularis nyomás a továbbiakban kóros értéket nem ért el, a glaukómás roham egyetlen esetben sem ismétlődött meg. 17 szemen (26,2%) kiegészítő kezelés (szemcsepp használata) vált szükségessé. Műtétet (trabeculectomiát) 12 esetben (18,5%) végeztünk. Az irodalomban beszámolnak arról, hogy a perforáló iridotomia ellenére az intraoculáris nyomás normalizálódása nem minden esetben következik be. Tomey és mtsai [21] - érdekes módon - azt írják, hogy glaukómás rohamban szenvedő betegeik 37%-a kevesebb, 15%-a ugyanannyi, és 37%-a több lokális kezelést igényeltek a Nd: YAG lézer-beavatkozás után mint előtte, a glaukómás roham viszont nem ismétlődött meg. Saunders [18] akut zárt zugú glaukómában aNd:YAG lézer iridotomiát az esetek 36,6%-ában találta egyedü li kezelésként elégségesnek. Ennél jobb eredményről számol be Buckley, valamint Gray is, akik a glaukómás szemek 65, illetve 74%-ában ítélték meg a Nd:YAG lézer iridotomiát önmagában is sikeres beavatkozásnak [1,9]. Műtét, trabeculectomia végzését akkor tartottuk szükségesnek, amikor a szemnyomás nem csökkent 21 Hgmm alá perforáló YAG lézer iridotomia és kombinált helyi gyógyszeres kezelés mellett sem. Ez az eseteink 18,5%-ában vált szükségessé. Gray tapasztalata szerint azárt zugú glaukómás szemek 26%-ában, Saunders adatai szerint az esetek 39%-ában kellett műtétet végezni YAG-lézer iridotomia után az intraocularis nyomás tartós csökkentése céljából [9, 18]. Azt is írják [21], hogy plateau-iris anatómiai szituá-