Szemészet, 1996 (133. évfolyam, 1-4. szám)

1996-08-01 / 3. szám

132 Szemészet 133 (1996)

(A-mddszer) és fakoredukciót (B-technika) 25-25 esetben végeztünk. A műtéteket 44 beteg (29 no, 15 férfi) 50 szemén (23 jobb és 27 bal) hajtottuk végre. A legfiatalabb 30, a legidősebb 87 éves volt. Az А-csoportban az átlagéletkor 64,85 év, a szórás (standard deviáció, SD) ±15,84 év, a B-csoportban 71,29± 10,68 év volt.

A betegek szelekciójához a következő szempontokat vettük figyelembe. Arra törekedtünk, hogy a pupilla legyen jól tágítható (legalább 6 mm), hogy a capsulorhexishez jó visszfény álljon rendelkezésre, és hogy az első néhány műtétnél a betegek fiatalok legyenek várhatóan relatíve puha lencsemaggal. A mag keménységét a tágított pupillájú beteg preoperatív réslámpás vizsgálatával becsültük meg. A műlencse-beültetés ismert kontraindikációin kívül az érett hályog, a barnás ill. sárgás maghomály, a szűk pupilla, a nem kompenzálható glaukóma, a szaruhártya betegségek (cornea guttata, alacsony endothel sejtszám) számunkra fakoemulzifikációt kizáró okot jelentettek. A rövidlátást, a nagyfokú hypermetropiát sekély csarnokkal, a pseudoexfoliációs szindrómát és a rossz kooperációs készséget relatív kontraindikációnak tartottuk.

Műtét előtt rutinszerűen meghatároztuk a visust (A-csoportban 0,2±0,15, aB-ben 0,25±0,25), a szemnyomást, a szaruhártya görbületet (Canon RK-2) és az endothel sejtszámot is (Konan Specular Microscope Noncon Robo-ca). Kétezer alatti sejtszám esetén fakoemulzifikációt nem végeztünk. Az első és hátsó szegmentum állapotát réslámpával és Volk lencsékkel, valamint szemtükörrel ellenőriztük.

Műtét előtt tropicamid és phenylephrin 1:1 arányú keverékét, diclofenacot és oxybuprocaint cseppentettünk. A bőrt és a kötőhártyát Betadinnal fertőtlenítettük [17]. Retro- vagy parabulbaris érzéstelenítéshez és az akinéziához egyaránt 5 ml 1:1 arányban kevert 2%-os lidocain és 0,5%-os bupivacain hydrochlorid injekciót adtunk. Okulopresszió után a szemhéj bőrét és a szempillákat steril öntapadós fóliával izoláltuk. Felül fornix bázisú kötőhártyalebenyt készítettünk, a vérzést bipoláris diatermiával csillapítottuk. Scleralis tunnel készítése után a csarnok megnyitása 3,2 mm-es lándzsával történt. A másik kéz számára 2 h-nál corneálisan készítettünk lamelláris paracentézist. A csarnokot viszkoelasztikus anyaggal (Healon, Viscoat vagy Ocucoat) töltöttük fel, majd tokhasítást (Continuous Circular Capsulorhexis, CCC) végeztünk. A capsulorhexis után hidrodisszekció, majd hidrodelineáció történt. A mag intracapsuláris mobilizálását követően kezdtük el az emulzifikációt. Az operációkat Storz Premiere és Alcon Series Ten Thousand Master készülékekkel végeztük. A fakoemulzifikátort először alacsony energiára (30%) állítottuk be és az adott mag keménységének megfelelően módosítottuk. A készülékeket „surgeon control” üzemmódba kapcsoltuk, hogy az aktuális ultrahang energiát a lábpedál lenyomásával lineárisan lehessen változtatni a beállított maximum értékig. Az infúziós palack magasságának finom beállítása (40-65 cm-el a szem felett) biztosította a csarnok optimális mélységét. Kezdettől bimanuális technikával operáltunk.

A komplett fakoemulzifikációs technika alkalmazásakor először a fakoemulzifikátorral centrális, 6-12 h irányába húzódó mély árkot készítettünk, majd a másik kézben lévő eszköz segítségével a magot kettétörtük. A félbe vágott magokat negyed fordulattal rotáltuk és ismét centrális incisurát készítettünk, hogy a magdarabokat negyedelhessük. A bimanuális technikával feldarabolt mag emulzifikálásakor kissé erősebb vákuumot alkalmaztunk. Puha magok esetében törést nem végeztünk, de könnyű emulzifikálhatóságuk miatt erre nem is volt szükség. A kérget automata szívó-öblítővel aspiráltuk. Az 5,0 vagy 5,25 mm átmérőjű optikával rendelkező polymethyl-methacrylát (PMMA) lencsét a seb kellő megnagyobbítása után implantáltuk. A jól záró alagútsebeket nem varrtuk.

A fakó redukciós technika esetében a nucleus megkisebbítése két lépésből állt. Először a lencse méretét a puhább epinucleus emulzifikálásával csökkentettük, majd esetenként centrális árok készítése után a magot félbe törtük. Ügyeltünk arra, hogy a fakoemulzifikáció ideje (lábpedál 3. pozícióban) a három percet ne haladja meg. A részlegesen emulzifikált magot vagy darabjait manuálisan hajtottuk ki az előzetesen 6,5 mm-re megnagyobbított seben keresztül. A kéreg aspirációja legtöbbször automata, de kezdetben néhány alkalommal kézi irrigáló-aspirálóval történt. Az implantált PMMA lencse 6,0 vagy 6,5 mm optikájú volt. A sebet 10/0-ás nylon varrattal zártuk.

Mindkét módszer esetében kötőhártyával fedtük a tunnelt. A conjunctivát bipoláris diatermiával rögzítettük. A fakoemulzifikátor által kibocsátott átlagos ultrahangenergiát és az emissziós időt feljegyeztük.

A műtét során mindkét technika esetében az alábbi kritériumok betartására törekedtünk: a seb nagysága ne haladja meg az implantálandó műlencse optikai átmérőjét, a PMMA lencsét tokba implantáljuk; a műtét végén a pupilla legyen kerek, centrális; a szaruhártya legyen tiszta és csillogó; a seb legyen önzáró.

Intraoperativ komplikációk esetén az elsődleges szempont a műtét biztonságos befejezése volt. A fakoemulzifikátor használata közben tokruptura nem lépett fel. Irrigáció-aspiráció, ill. a fakoredukciós technika során végzett magkihajtás közben keletkezett tokszakadás észlelésekor az automata szívó-öblítő helyett manuális aspirációt alkalmaztunk alacsony cseppszámmal. Tokszakadás után nem minden esetben végeztünk limbális vitrectomiát, hanem inkább arra törekedtünk, hogy a prolabált üvegtestet lehetőleg viszkoelasztikus anyaggal reponáljuk az iris síkja mögé. A műlencsét, ilyen esetekben az elülső tok elé, a sulcus ciliarisba implantáltuk.

A operáció közben és utána előforduló komplikációkat regisztráltuk. A műtétet követő napon a szemnyomást noncontact tonométerrel (American Optical Non-Contanct Tonometer Model 12415) ellenőriztük, szaruhártya-görbületet mértünk, visust határoztunk meg, és réslámpás vizsgálatot végeztünk. Komplikációmentes esetekben a betegeket az első posztoperatív napon emittáltuk, majd a műtét után az 1., 3. és 6. héten kontrolláltuk.

Eredmények

A legjobb korrigált visus értékek átlaga a posztoperatív első napon az A-csoportban 0,7 a szórás ±0,25, a В-ben 0,6±0,25 volt. A posztoperatív 6. hétre a legjobb korrigált visus az A-csoportban 0,9±15-re, a В-ben 0,8±0,2-re javult. A két csoport közötti különbség nem volt szignifikáns (P<0,05) sem a műtét utáni első napon, sem a 6. héten. Az A- és В-csoport látásélességre vonatkozó adatait részletesen az I/A és I/B táblázatban foglaltuk össze.

Az ultrahangenergia felhasználása az A-csoportban több volt mint а В csoportban. Az adatokat а II. táblázatban részletezzük.

A műtét eredményességének általunk felállított kritériumai tekintetében a két csoport közt az alábbi eltéréseket találtuk. Az A-csoportban a tunnel sebek 5,2 mm szélesek voltak, ami megfelelt az implantált kis optikai átmérőjű (5,0-5,25 mm) műlencséknek. A B-csoportban - a manuális magkihajtás miatt - 1,0- 1,5 mm-rel nagyobb sebet készítettünk, ezért nagyobb optikai átmérőjű PMMA lencséket (6,0-6,5 mm) ültettünk be. Két betegnél azonban a túl kemény és nagy mag miatt még nagyobb seb készítésére (7,5 ill. 8 mm) kényszerültünk. A tokba, ill. sulcusba történő implantációra, az iris sérülésekre és a cornea tisztaságára vonatkozó adatokat később részletezzük. Az A- csoportban 14 sebbe helyeztünk varratot, mert kezdetben rövidebb selerális tunneleket készítettünk, amelyek nem mindig