Szemészet, 1995 (132. évfolyam, 1-4. szám)
1995-02-01 / 1. szám
58 Szemészet 132 (1995) klinikai kép alapján gombás eredetű keratitis merült fel, a fekély alapjáról és oldaláról nyert kaparékot GMS-sel (Grocott-féle methenamine-ezüstimpregnáció) festettük meg, amellyel a gombák világoszöld hátterében feketén tűnnek elő. A morfológiai kép (2. ábra) élesztőgombát igazolt, Candida fertőzés volt valószínűsíthető. A pozitív eredmény miatt célzott gombaellenes kezelést kezdtünk: lokálisan Natacyn (Natamycin 5%, Alcon) naponta 5- szörés tágító cseppet, általánosan Diflucan (Fluconazol) kapszulát napi 200 mg-os adagban, valamint Augmentin tablettát kapott. A conjunctiváról, terápiás kontaktlencséből és kontaktlencse tároló folyadékból megkísérelt gombatenyésztés eredménye negatív volt, ezért a gombát pontosan tipizálni nem lehetett. A kötőhártya leoltásból Staphylococcus aureus tenyészett ki. Az antibiotikum cseppel kiegészített lokális Natacyn és per os Diflucan kezelést 4 héten át folytattuk, ennek hatására a gyulladásos tünetek mérséklődtek ugyan, de nem szűntek meg, a klinikai kép ismét súlyosbodott, ezért a kezelés negyedik hetében perforáló keratoplasztikát végeztünk, amely után a beteg szövődménymentesen, kielégítő látásélességgel (0,4) gyógyult (5. ábra). Hisztopatológiai vizsgálat A kimetszett cornea korong szövettani vizsgálatával (HE, GMS festés és PÁS reakció után) megállapítható volt, hogy a cornea epitheliuma el vékonyodott, a stroma felszínes rétegeiben csak elszórtan fordultak elő gyulladásos sejtek, gomba nem volt. Mélyen a stroma lamelláinak szabályos rétegzettsége felbomlott, 3. ábra. A kimetszett korong szövettani képe (PÁS festés, eredeti nagyítás: 160 X). A cornea stromájában a mély rostok necrotikusak, ödémásak, gyulladásos beszűrődés figyelhető meg. A Descemet membrán (üres nyíl) ép. Az endothelium nagyrészét granulomatosus gyulladás (*) pusztította el. A nyíl egy óriássejtre mutat 4. ábra. A kimetszett korong kinagyított részlete GMS festéssel. A nyilak a degenerált gombát jelzik (eredeti nagyítás: 400 X) 5. ábra. A perforáló keratoplasztika után 8 héttel készült réslámpa fotó. A szem békés, a korong tiszta, jól illeszkedik a rostok egy része nekrotizált, itt igen kifejezett gyulladásos beszűrődés volt észlelhető, amely neutrofil granulocitákból, limfocitákból, macrofágokból állt. A Descemet membrán ép volt, de az endothelium kiterjedt pusztulását figyelhettük meg, amelyet óriássejteket is tartalmazó granulomatosus gyulladást okozott (3. ábra). Ez a szöveti kép különbözik a bakteriális keratiti szétől és hasonlít arra, amelyet herpesz vírusok által okozott keratitis kapcsán láthatunk. GMS festéssel a cornea stromájában kevés élesztőgomba pszeudohyphát figyelhettünk meg, egy részük már életképtelen volt (4. ábra). Megbeszélés Gombás eredetű keratitisz főleg a meleg, nedves éghajlatú tájakon fordul elő, így viszonylag gyakori Indiában [19] és Dél- Floridában is a látáskárosodáshoz vezető szaruhártya-fertőzések leggyakoribb oka [20]. Európában ritka, akkor is, ha az utóbbi években az esetszámok emelkedése tapasztalható. Az utóbbi húsz év hazai irodalmában egyetlen közlemény, Jarossé, számolt be keratomycosisról [13], amely forró égövi bennszülöttön fordult elő. A gombás keratitisz klinikai képe, jóllehet nem pathognomikus, és önmagában nem elegendő a diagnózis felállításához [11], de eléggé jellegzetes ahhoz, hogy a diagnózis felvetődjön és ennek igazolására a kezelőorvos elvégeztesse a szükséges vizsgálatokat. Támpontot nyújt az anamnézis, amelyben az esetek mintegy felében szerepel trauma [17, 20], utóbbi lehet olyan jelentéktelen, hogy a beteg csak rákérdezésre említi. Különös figyelmet kell fordítani a növényi eredetű [12, 13, 17, 22], vagy kerti szerszámok okozta szaruhártya sérülésekre [6]. Egészséges egyének conjunctiváján is megtelepedhetnek gombák, de még gyakrabban tapasztalható pozitív gombatenyésztési eredmény, ha az illető lokális szteroid kezelésben részesül [2]. Olyan esetekben, amikor trauma nincs az anamnézisében, a szaruhártya epithelialis barrierjének megbomlásakedvezőkörülményeket teremthet az esetleg már jelenlevő gomba corneába jutásához. Riszkfaktort jelentenek az infekciók, kontaktlencse viselése [ 1 ], több szerző hangsúlyozza, hogy a terápiás és tartósan viselhető lágy kontaktlencsék is kockázati tényezőt jelentenek [15, 24]. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a lokális szteroid gyulladásgátló vagy antibiotikus cseppek indokolatlan és kritikátlan alkalmazásának káros hatását, amelyeknél különösen az élesztőgomba eredetű gyulladások gyakoriak [10], végül az általános betegségek közül ki kell emelni a diabetes mellitus-t [20]. Betegünk esetében kontaktlencse viselése mellett a Garasone csepp alkalmazása és a terápiás kontaktlencse felhelyezése is elősegíthette a keratomycosis kialakulását. A heves gyulladás fontos összetevője a klinikai képnek [7,11], akárcsak a szaruhártya fekélye hypopionnal és a gyűrű alakú cornealis beszűrődés
