Szemészet, 1995 (132. évfolyam, 1-4. szám)

1995-02-01 / 1. szám

Szemészet 132 (1995) 59

(Wessely-féle immungyűrű) [7]. A gombás fertőzés igazolását célzó vizsgálatok közül a legkönnyebben és leggyorsabban elvégezhető a corneál is kaparék fénymikroszkópos vizsgálata, GMS, PÁS, Calcofluor és tinta-KOH festés után. Az első két módszerrel rövid idő alatt lehet eredményhez jutni, a Calcofluor festés értékeléséhez fluoreszcens mikroszkóp szükséges, a tinta-KOH módszer nagyon egyszerűen kivitelezhető ugyan, de az értékelés csak 18-24 óra múlva optimális [3], ugyanakkor Vajpayee és mtsai [23] a tenyésztésnél érzékenyebb módszernek találták. Mivel a gomba általában mélyen helyezkedik el a stromában, a fekély alapját és oldalait kell alaposan megkaparni, biopsziát végezni a kaparék ismételt sikertelensége esetén indokolt. A tenyésztés minimálisan 48-72 órát vesz igénybe és néhány esetben ál-negatív eredményhez vezet [12]. Ennek oka lehet a gomba degenerációja vagy pusztulása [12], valószínűleg a kezelés következményeként [16]. Félrevezető lehet a gombatenyésztés negativitása, ha ugyanakkor bakteriális fertőzés is fennáll, amit 295 corneális fekély vizsgálata kapcsán tapasztaltak az esetek több mint egynegyedében [14]. Ezt láttuk saját betegünknél is, akinél mélyen a stromában kevés életképes élesztőgomba mellett főleg degenerált pszeudohyphák voltak jelen, ami a negatív tenyésztési eredményt magyarázza, ugyanakkor a kötőhártya leoltásakor Staph, aureus tenyészett ki. Nyilvánvaló, hogy a kezelés ellenére a gombát nem sikerült teljesen eliminálni, ami a klinikai kép ismételt rosszabbodását magyarázza. Feltétlenül indokolt volt tehát a perforáló keratoplasztika elvégzése, mert a gombás fertőzések kifejezetten hajlamosak a mélybe való terjedésre, akár az ép Descemet membránon keresztül is [5, 17]. Az elülső csarnokba való betörés igen rossz prognózist! endophthalmitis kialakulásához vezethet, melynek kimenetele a szem elvesztése lehet [17, 19]. A keratomycosis kezelésének eredményessége függ a fertőzés és célzott kezelés megkezdése között eltelt időtől, valamint a fertőzés mélységétől. A gombaellenes szerek intraokuláris penetrációja, aktivitása és toxicitása korántsem egyforma, az általunk általánosan alkalmazott Diflucan (fluconazole) széles gombaellenes spektrummal rendelkezik, alacsony toxicitású, és jól penetrál a szemgolyóba [18], mivel vízoldékony és kevéssé kötődik fehérjékhez, ellentétben a miconazole-lal (Daktarin) és ketoconazole-lal (Nizoral tbl.), amelyekről más szerzőknek [8] kedvező tapasztalata volt, bár 20 keratomycosis esetből 4 vaksággal végződött a két szer kombinált alkalmazása ellenére. Behrens-Baumann jó eredményekről számolt be nyulakon előidézett Candida albicans keratomycosis fluconazole-lal történt kezeléséről [4]. A Natacyn jelenleg az egyetlen olyan készítmény, amelyet speciálisan keratomycosis helyi kezelésére forgalmaznak [21]. Diflucannal kombinálva alkalmas lehetett volna a fertőzés teljes kiküszöbölésére, jóllehet a Natacyn nem penetrál nagyon mélyre a corneába. Hogy mégsem így történt nem számít ritkaságnak: Forster és Rebell [9] arról számolnak be, hogy 53, Natamycinnel kezelt gombás fekélyből 10 esetben, Rosa és mtsai [20] 125 esetből 34-ben kényszerültek penetráló keratoplasztikát végezni a kezelés sikertelensége (elhúzódó gyulladás, perforáció veszélye vagy bekövetkezett perforáció) miatt. A gombaellenes kezelés azonban mégsem bizonyult feleslegesnek, mert jobb végső látásélesség volt elérhető, ha nem az aktív keratitis időszakában kényszerültek keratoplasztika végzésére. Esetünk is ezt az álláspontot támasztja alá: nyolc héttel a perforáló keratoplasztika után a beteg szeme békés, látásélessége 0,4.

Irodalom

1 .Alfonso E., Mandelhaum S., Fox M. ./., Forster R. K.: Ulcerative keratitis associated with contact lens wear. Am J Ophthalmol 101, 429-433 (1986).

2. Ando N., Takatori K.: Fungal flora of the conjunctival sac. Am J Ophthalmol 94, 61-14 (1982).

3. Arff'aR. C.,Avni /., lshibashi Y., Robin J., Kaufman H. E.: Calcofluor and Inkpotassium hydroxide preparations for identifying fungi. Am J Ophthalmol 100, 719-723 (1985).

4. Behrens-Baumann W., Klinge В., RiichelR.: Topical fluconazole for experimental candida keratitis in rabbits. Br J Ophthalmol 74, 40-42 (1990).

5. Chang S.-VK, Tsai М.-W., Hu F.-R.: Deep Alternaria keratomycosis with intraocular extension. Am J Ophthalmol 117, 544-545 (1994).

6. Clinch T. E., Robinson M. J., Barron B. A., Insler M. S., Liang K., Kaufman H. E.: Fungal keratitis from nylon line lawn trimmers. Am J Ophthalmol 114, 437-440 (1992).

7. De Gottrau Ph., Holhach L. M., Naumann G. О. H.: Keratite mycosique avec infiltrat annulaire et hypopion. J Fr Ophtalmol 16, 493^196 (1993).

8. Fitzsimmons R., Peters A. L.: Miconazole and ketoconazole as a satisfactory first-line treatment for keratomycosis. Am J Ophthalmol 101, 605-608 (1986).

9. Forster R. K., Rebell G.: Therapeutic surgery in failures of medical treatment for fungal keratitis. Brit J Ophthalmol 59, 366-371 (1975).

10. Forster R. K., Rebell G.: The diagnosis and management of keratomycoses. Arch Ophthalmol 93, 975-978 (1975).

11. lshibashi Y., Kaufman H. E.: Corneal biopsy in the diagnosis of keratomycosis. Am J Ophthalmol 101, 288-293 (1986).

12. lshibashi Y., Hommura S., Matsumoto Y.: Direct examination vs culture of biopsy specimens for the diagnosis of keratomycosis. Am J Ophthalmol 103, 636-640 (1987).

13. Jaross N.. Mahmood M. I.: A keratomycosis diagnózisa és lokális kezelése. Szemészet 127, 253-256 (1990).

14. Kotigadde S., Ballal M., Jyothirlatha, Kumar A., Srinivasa R., Shivunanda P. G.: Mycotic keratitis: a study in coastal Karnataka. Ind J Ophthalmol 40, 31-33 (1992).

15. Kremer /., Goldenfeld M., Shmueli D.: Fungal keratitis associated with contact lens wear after penetrating keratoplasty. Ann Ophthalmol 23, 342-345 (1991).

16. LundO. E., Mino-de-Kaspur H., Klauss V.: Strategie der Untersuchung und Therapie bei mykotischer Keratitis. Klin Monatsbl Augenheilkd 202, 188-194 (1993).

17. Naumann G., Green W. R., Zimmerman L. E.: Mycotic keratitis (a histopathologic study of 73 cases). Am J Ophthalmol 64, 668-682 (1967).

18. O’Day D. M., Foulds G., Williams T. E., Robinson R. E., Allen R. //., Head W. S.: Ocular uptake of fluconazole following oral administration. Arch Ophthalmol 10B, 1006-1008 (1990).

19. PandaA., VajapayeeR. B., KumarS.: Critical evaluation of therapeutic keratoplasty in cases of keratomycosis. Ann Ophthalmol 23, 373— 376 (1991).

20. Rosa R. 11., Jr., Miller D., Alfonso E. C.: The changing spectrum of fungal keratitis in South Florida. Ophthalmology 101, 1005-1013 (1994).

21. Stern G. A., Buttross M.: Use of corticosteroids in combination with antimicrobial drugs in the treatment of infectious corneal disease. Ophthalmology 98, 847-853 (1991).

22. Toulemont P. J., Le Gall F., Guiguen C., Bretagne G., Brass P., Lecallonec A., Urvoy M.: Keratomycose, du traumatisme initial a la tete aspergillaire. J Fr Ophtalmol 17, 271-276 (1994).

23. Vajpayee R. B., Angra S. K„ Sandramouli S., Honavar S. G„ Chhabra V. K.: Laboratory diagnosis of keratomycosis: comparative evaluation of direct microscopy and culture results. Ann Ophthalmol 25, 68-71 (1993).

24. Wilson L. A., Ahearn D. G.: Association of fungi with extended-wear soft contact lenses. Am J Ophthalmol 101, 434-436 (1986).

Cím: Dr. Tóth Jeanette

SOTE I. Szemészeti Klinika 1083 Budapest, Tömő u. 25-29.