Szemészet, 1993 (130. évfolyam, 1-4. szám)

1993-03-01 / 1. szám

Szemészet, 130 (1993) 21-23

Az Orvostovábbképző Egyetem Szemklinikájának (igazgató: Brooser Gábor egyetemi tanár) közleménye

Pneumatikus retinopexia ambulánsán

(Lehetőségek és korlátok)

Hatvani /., Szilvássy Ildikó, Brooser G., Vén Emőke

A közlemény alapját 60, nem szelektált, járóbetegként egymás után operált eset képezi. A beavatkozást lokális, csepp érzéstelenítés mellett végeztük. Miután 0,3-0,4 ml SF6, C2F6, C3Fg gázt injiciáltunk a pars planán keresztül, a beteget arccal lefelé pozícióba helyeztük, hogy a subretinalis folyadék az üvegtesti térbe kerüljön. Ez a manőver mintegy belső drainage-ként szolgált. A szakadások zárására általában laser coagulatiót, kivételesen kryopexiát alkalmaztunk. A gyógyulási arány 60% volt, ha 240°on belül helyezkedett el a szakadás, de 100%-os sikert könyvelhettünk el, ha az a felső 135°-on belül volt.

A visusadatokat értékelve megállapítottuk, hogy ha a pneumatikus retinopexia (PR) elsőre nem sikerült (40%), akkor a végső látásélesség hátrányosan alakult.

A módszer azok számára ajánlott, akik bármely vitreoretinalis beavatkozást el tudnak végezni, ha PR sikertelen lenne.

Kulcsszavak: pneumatikus retinopexia, PVR-gyakoriság, prone pozíció, belső drainage.

Pneumatic retinopexy in an outpatient surgery (Advantages and limits)

Our initial series of 60 consecutive nonselected pneumatic retinopexy (PR) procedures performed on outpatients forms the basis of this report. This procedure was performed under local anesthesia using only anesthetic drops. Subsequent to the 0,3-0,4 cc gas injection (SF6, C2F6, C3F8) through the pars plana a face down position was needed for the patients to „pour out” the subretinal fluid into the vitreous cavity. This maneuvre serves as an internal drainage. For closing the breaks we usually used laser photocoagulation but exceptionally cryopexy. Our success rate was 60% if the break was located within the upper 240°, but it reached 100% with breaks within the upper 135°. On the basis of visual acuity of the initially failed (40%) and successful (60%) cases we can say that the visual acuity of initially failed cases is adversely affected. This method is offered only for surgeons who can perform any vitreoretinal intervention in case of failed ambulatory PR.

Keywords: pneumatic retinopexy, PVR incidence, face down position, internal drainage.

Az ötlet, hogy az ablatio retinae elleni műtét során belső levegő tamponádot alkalmazzunk, a század elejéről való (Ohm 1911). Rosengren (1938) újra megpróbálta a levegő befecskendezését, de az akkori technika mellett nem volt eléggé sikeres. A folyamatosan fejlődő episcleralis bedomborító eljárások hatásfokát

a non expansiv és főleg gyorsan felszívódó levegővel szemben ugrásszerűen javította az expanzív gázok egyidejű használata (Norton 1973, Vygantasetal. 1973, Lyncoffetal. 1980). Lehetővé vált az is, hogy az ablatio retinae elleni műtétek egy részét járó betegeken végezzük.

A pneumatikus retinopexia (PR) még csak néhány éve ismert ambulans lehetőség az ablatio retinae gyógyítására, de már világszerte elterjedt. A műtét első leírója Dominguez (1988) volt. A frappáns elnevezés (PR) okán sokan mégis Hilton és Gizzard (1986) nevéhez kapcsolják a módszert. Ez az eljárás egy valódi vértelen műtét. Csak expanzív gázra és laser, vagy cryo-applikációra van szükség ahhoz, hogy optimális indikáció esetén ambulánsán is eredményes legyen. Klinikánkon abban az esetben végeztünk ambuláns beavatkozást, ha a retina szakadása az eredeti leírásnak megfelelően a felső 240°-on belül volt és a beteget hely hiány miatt nem tudtuk azonnal felvenni. Hatvan műtéttel szerzett tapasztalatainkat azzal a meggyőződéssel közöljük, segítséget nyújtunk egy új eljárás megismeréséhez.

Betegek és módszer

Az elmúlt négy év alatt 60 olyan rhegmatogen retina leválásban szenvedő betegen végeztünk PR-át, akiknek a szakadása a felső 240°-on belül helyezkedett el. Az ambuláns ellátás elsődleges indoka az volt, hogy hely hiány miatt nem tudtuk befektetni a betegeket. Nem szelektáltunk abból a szempontból, hogy a proliferativ vitreoretinopathia (PVR) enyhe jeleit észleltük-e, vagy nem. Az alapkoncepció az volt, hogy ha a retina csak átmenetileg fekszik vissza, akkor is időt nyerünk a további beavatkozások előkészítésére. A betegek életkora 22 és 75 év között változott. Közülük 14-en (23%) férfiak, 46-an (77%) nők voltak. Ötvenegy betegnek (85%) egy szakadása volt, 9 páciensnek (15%) kettő. A macula negyvenhat (77%) esetben le volt válva.

Az értékelés alapját képező posztoperatív időszak min. 6, max. 48 hónap volt.

Mindenkit felvilágosítottunk arról, hogy mi történik majd vele és mi várható utána. Közösen mérlegeltük az esetleges újabb beavatkozás szükségességét és az azzal elérhető eredményeket, valamint a tartós retinaleválás következményeit. Tudattuk azt is, hogy olyan fokú szemnyomás-emelkedés is bekövetkezhet a gáz befúvása után, ami átmenetileg kiolthatja a fényérzést is. Sedativumot egy esetben sem kellett adnunk. Minden beteg, akinek ajánlottuk, az ambuláns utat választotta. Konszenzus után a szemrést 5%-os povidone jodid oldattal átöblítettük. Az intraocularis nyomást intermittáló masszírozással, folyamatos oculopressióval, vagy paracentesissel, néhány esetben üvegtest- leszívással csökkentettük. Ezután SF6, C2F6 vagy C3F8 steril gázt szívtunk egy 1 ml-es fecskendőbe és 5-7h irányából, 3,5^1,0 mm-re a limbustól 0,3-0,4 ml térfogatnyit befújtunk a levált üvegtesti határhártya és a retina közé. A választott gáz összetétele a tágulás után szükséges térfogattól függött. Mindez csupán lokális, csepp érzéstelenítés mellett, nehézség nélkül végrehajtható volt. Haag Streit réslámpát és VOLK 78D-ás lencsét használtunk, hogy ellenőrizhessük a tű helyzetét az üvegtesti határhártyához és a levált retinához viszonyítva.

Miután meggyőződtünk arról, hogy a szemnyomás nem emelkedett kritikusan magasra, egy nagyon egyszerű, de mégis fontos, eddig nem ismertetett manőver következett. Pozicionáló párnára (4) vagy ülő helyzetben asztallapra hajtottuk a betegek fejét, arccal lefelé. Ezzel elősegítettük, hogy belső drainage jöjjön létre és a subretinalis folyadék a szakadáson keresztül az üvegtest felé ürüljön (1. ábra). A betegeket akkor bocsátottuk