Szemészet, 1993 (130. évfolyam, 1-4. szám)
1993-11-01 / 4. szám
198 Szemészet 130 (1993) hoz ezt ajánlották legelőször, és a manuális (nem phakoemulzifikációs) műtéteknél mind a mai napig a legelterjedtebb tokhasítási technika. A tok „zonulamentes” területén cystotommal körkörösen kb. 20-25 apró bemetszést ejtünk centrifugális irányban, ezáltal csökkenthetjük a zonulák vongálását. A cystotom részére 1-2 mm-es seb elegendő, nagyobb seb esetén nehéz lehet a csarnok fenntartása, míg kisebb seb nehezíti a csarnokban való manipulációt, illetve a szaruhártya redőzöttsége (ún. D-redők képződése) a láthatóságot rontja. Miután körbeértünk, érdemes a centrál is tokdarabokat levonni, így meggyőződhetünk arról, nem maradt-e összeköttetés aperifériás résszel, ami mind a mag expulzióját, mind a kéregeltávolítást megnehezíti. Előnyök: Népszerűségének oka, hogy a legkönyebben kivitelezhető, a cystotom egy egyszer használatos tűből (26 G •”) könnyen elkészíthető és nem szükséges viszkoelasztikus anyag használata, mert levegő, illetve folyadék alatt is elvégezhető. Hátrányok: A mag expulziója során az elülső tokon radier irányú szakadások keletkeznek, melyek akár a lencse equatoráig érhetnek. Az expulzió után az elülső lencsetok perifériás csipkéi zavaróak lehetnek az irrigáció-aspiráció során; ha nem vesszük észre, hogy beszívtuk az elülső tokot, zonulolysist idézhetünk elő. A „can opener” technika másik hátránya, hogy főleg nem kellően tág pupilla mellett bizonytalan a PC-IOL implantációjának a helye. Ennél a technikánál fordul elő leggyakrabban, hogy az egyik haptic a „bag”-be, míg a másik a „sulcus”-ba kerül, ami a lencse késői decentralizációjának fő oka lehet. Ha a műtét során sikerül is mindkét hapticot „in-the-bag” helyeznünk, nem lehetünk biztosak abban, hogy az hosszú távon is ott marad, mint ahogy azt pseudophakiás cadaver szemek vizsgálatával ki is mutatták. Az „envelope” technika Műtéti technika: A francia G. Baikoff (1979,1981), ill. a belga A. Galand (1983) nevéhez fűződik az „envelope” vagy „boríték” capsulotomia leírása [ 16], melynek lényege, hogy az elülső tokon egyszer használatos tűből készített cystotom segítségével résszerű nyílást készítünk X. és II. óra között vízszintes egyenes vagy enyhén ívelt alakban. Előnyök: Ezen a nyíláson keresztül távolítjuk el a magot, majd minden további manipuláció, az irrigálás/aspirálás, a hátsó tok polírozása az elülső és a hátsó lencsetok között, ún. intercapsulárisan történik. A műlencsét nagy biztonsággal ültethetjük „in-the-bag” szűk pupilla mellett is. Az elülső tok meghagyása a műtét végéig védelmet jelent az endothelsejtek számára. Az is e technika előnye, hogy a hátsó tok kisfokú léziója esetén PC-IOL implantálható az elülső tokra, ami a lencsének kellő támasztékot nyújt. Természetesen ilyen esetben idővel Nd-Yag lézer capsulotomiátkell végeznünk tokmegvastagodás, ill. Elschnig-gyöngy képződése miatt. Hátrányok: A lencse implantációja után az elülső tokot finom ollóval be kell metszeni, majd eltávolítani. A lencsemag expulziójához ennél a technikánál kell a legnagyobb erőt alkalmazni, ami esetenként (pl. pszeudoexfoliációs szindróma) a zonulák szakadásához, üvegtestveszteséghez vezethet. Mivel az envelope technikánál sem folyamatos az elülső tok széle, itt is előfordul, hogy a mag expulziója során a tok az equatorig, esetenként azon is túl reped, ill. a műtét során „in-the-bag” implantált lencse egyik vagy mindkét tartó hurka idővel kibújik a „bag”-ból, ami a lencse decentralizációjához vezethet. „Capsulorhexis” Műtéti technika: A legújabban, a 80-as évek közepén leírt technika, ami a kanadai H. V. Gimhel (1984), ill. a német Th. Neuhann (1986) nevéhez fűződik [16]. Igazán ott terjedt el, ahol a phakoemulzifikációt használják a lencse eltávolítására, bár a lencsemag eltávolítása más módszerekkel is történhet. Végezhető cystotommal, de egyszerűbb megfelelő csipesz alkalmazásával. Miután a tokot a centrumban kis helyen megnyitottuk, a szélét megfogva, óvatosan körbetépjük a pupilla széle mentén az óramutató járásának megfelelő irányban. Akármelyik módszert választjuk, itt a legfontosabb viszkoelasztikus anyag alkalmazása, amivel kellő mélységű csarnok, tág pupilla érhető el és kiküszöbölhető a manőver alatti nyomásváltozás a csarnokban, ami a szakadás periféria felé történő kiszaladását okozhatja. Itt is tartanunk kell magunkat az 5-6 mm-es nagysághoz, és ügyelni kell a centrális elhelyezkedésre. Előnyök: A zonulák részére ez jelenti a legkisebb stresszt, így azok gyengesége esetén is alkalmazható. A mag expulziója során a lencse tok ép rhexis esetén rugalmasságánál fogva tágulni képes anélkül, hogy a periféria felé beszakadna. A kéreg eltávolítása könnyű, a korábban említett elülső tok beszívása gyakorlatilag nem fordulhat elő. A hátsó tok polírozása során az aquator tájon lévő ún. germinatív sejtek is jobban hozzáférhetőek és eltávolíthatóak, ezáltal elméletileg a cataracta secundaria kialakulásának gyakorisága csökkenthető. Amennyiben ép rhexis mellett a hátsó tokon történik sérülés (pl. irrigáció/aspiráció közben), itt is beültethető esetenként hátsócsarnok műlencse sulcus fixációval. Ha a periféria felé kiszalad a tépés iránya, a „can-opener” technikával befejezhetjük a capsulotoiniát. Ha a rhexis szimmetrikus, folyamatos a széle, és a műlencsét „in-the-bag” ültettük, biztosak lehetünk abban, hogy az ott is marad, a késői tokfibrózis szimmetrikusan fog hatni, így nem fogja a lencse decentralizációját okozni. A „bag”-be ültetett lencse esetén nincs szükség miotikum adására és nem fordulhat elő „pupil-capture”. Amennyiben aphakiás betegnél korábban ezzel a technikával történt a nyitott tokos hályogműtét, a secundaer PC-IOL beültetése „in-the-bag” végezhető. Hátrányok: Bár a capsulorhexis a legjobb tokmegnyitási technika, az előzőekkel szemben van néhány hátránya is. Csaknem nélkülözhetetlen a (viszonylag drága) viszkoelasztikus anyag (Healon) és az ugyancsak drága speciális capsulorhexis csipesz használata. Technikailag a legnehezebb, néha túl kicsire, vagy excentrikus helyzetűre sikerül. Elégtelen hydrodissectio, túl nagy mag, ill. relatíve kicsi nyílás esetén előfordulhat, hogy az expulzió során az egész lencse távozik a szemből. Nem alkalmazható szűk pupilla mellett, illetve elfolyósodott kéreg (túlérett szürkehályog) esetén. Összefoglalás Az utóbbi években az elülső lencsetok szerepe a nyitott tokos hályogműtét és a műlencse-implantáció térhódításával jelentősen megnőtt. Sok szerző [1, 4, 8, 12, 13] a capsulotomiát a hályogműtét legfontosabb lépésének tartja, ami a fentieket átgondolva részben igaz is. A capsulotomia fajtája hatással van a műtét további menetére, valamint a beültetett IOL helyére, és ennek következtében a késői szövődményekre is. A jó capsulotomia két fő követelménynek kell hogy megfeleljen: I. könnyen lehessen rajta keresztül a magot és a kérget eltávolítani, 2. hosszú távon biztosítsa a hátsócsarnok műlencse
