Szemészet, 1993 (130. évfolyam, 1-4. szám)
1993-11-01 / 4. szám
Szemészet 130 (1993) 199 (PC-IOL) „in-the-bag” fixációját [13]. Ez utóbbi elsősorban a műtét alatti helyes implantációtól függ. A lencse perifériája és az ún. equatoriális rész azonban még tágított pupilla esetén is takarva van az iris által, így az implantáció helye a capsulorhexis kivételével nem mindig ítélhető meg pontosan. A „can opener”, illetve „envelope” technika utáni expulzió hatására perifériás repedések keletkeznek az elülső tokon, melyek akár az equatorig is érhetnek [20]. Ennek oka, hogy az expulzált mag nagyobb (kb. 8 mm), mint a capsulotomiás nyílás (kb. 6 mm), ezért ez utóbbi vagy megnyúlik, vagy elszakad az expulzió során. A capsulotomia alattkeletkezőperifériás repedés esetén a capsulotomia szélére ható erő egy pontban, itt koncentrálódik. A beszakadás megnagyobbításához mindig kisebb erő kell, mint az elasztikus tok megnyújtásához. Ez utóbbi csak akkor sikerül, ha a capsulotomia széle folytonos, sima és így nincsenek gyenge pontjai. Ha repedések keletkeztek az elülső tokon, akkor ezeken keresztül egyik vagy mindkét tartó hurok a műtét utáni napokban is kibújhat a „bag”-ból (borsóhüvely, „pea pod” effektus) [4, 9, 10, 20], mert a szem dörzsölése, vagy akár pislogás hatására az IOL rotálódhat [3,4,5], míg kb. 1 hét alatt a tok és az IOL össze nem tapad [9]. Standardizált körülmények között összehasonlítva a radiális szakadások előfordulásának gyakoriságát capsulotómiák esetén azt találták, hogy amagexpressiójaután (amit cadaver szemeken az üvegtestbe fecskendezett BSS segítségével értek el) „canopener” és „envelope” technikánál 100%-ban volt az elülső tokon radiális szakadás, míg „capsulorhexis”-nél nem volt. A haptic kibújásának gyakorisága arányban volt a perifériás repedések számával [4]. Ezekben az esetekben a műtét alatti „in-the-bag” implantáció tehát még nem garancia arra, hogy a lencse a későbbiekben nem decentrálódhat [6, 10]. Ez csak a capsulorhexissel küszöbölhető ki [15,17], ahol a „kerek” kifejezés nem a capsulotomia alakjára vonatkozik; az lehet szív vagy lóhere formájú is, lényeg, hogy széle folytonos legyen (rhexis=szakadás, tépés), és kifelé irányuló szakadások ne legyenek [5]. A capsulotomia során a lencsetokra kétirányú erő hat, a sebész által végzett bemetszésé, ill. azonuláké, amelyek a lencse equatora mögött tapadva a lencsetokot hátrafelé húzzák és így kifeszítik. A fentiek miatt fontos a műtét előtti hypotonia, illetve a mély elülső csarnok, melyet viszkoelasztikus anyag alkalmazásával, de egyéb módszerekkel is biztosíthatunk [5]. Ezáltal a lencsezonula diaphragma az eredeti helyzetnél jelentősen hátrább helyeződik, a zonulák ellazulnak és a capsulotomia során csak egyirányú erőbehatás jelentkezik - ami főleg capsulorhexisnél fontos [5]. Capsulorhexisnél jelentős erő kell az expulzióhoz. Ha a nyílás és a mag között nem megfelelő az arány, a zonulák elszakadása, üvegtestveszteség, vagy akár váratlanul az egész lencse eltávozása is bekövetkezhet. A fentiek elkerülésére különböző műtéttechnikai eljárásokat ajánlanak [5, 7, 17]. Míg zárt tokos hályogműtéteknél arra támaszkodtunk, hogy az ép tok erősebb, mint a zonulák, nyitott tokos extrakciónál azt használhatjuk ki, hogy a berepedt toknak kisebb az ellenállása, mint a zonuláké. Ez azonban nem igaz a capsulorhexisre, ahol az elülső lencsetok folyamatos széle ismét erősebb, mint a zonulák [8], és ezért a tokot akár többszörösére lehet nyújtani. Állatszemeken végzett kísérletek szerint a rhexis kerülete átlagosan 72%kai, míg területe több mint 200%-kal is nőhet, mielőtt a tok elszakadna [4, 12]. A stabil „in-the-bag” fixáció különösen fontos bi- és multifokális lencsék, valamint kis optikai átmérőjű (5 mm) és aspherikus optikájú lencsék esetén [4]. Túl azon, hogy „in-the-ba”” implantációnál a lencse fixen áll, tartóhurkai nem érintkeznek a finom uveával [3]. Ha egyik vagy mindkét „haptic” uvea szövettel érintkezik, gyakoribb a postoperativ iritis, cyclitis és cadaver szemeken az IOL haptikok granulómás reakcióját is megfigyelték [10]. A vércsarnokvíz-gát permeabilitása PC-IOL implantáció után megnő. Flourofotometriával történő vizsgálata során a Na-fluorescein áteresztését néhányan „in-the-bag” fixáció esetén kevesebbnek találták [11, 15], míg mások műtét utáni 3., ill. 6. hónapban „in-the-bag” fixációnál magasabb permeabilitást találtak, mint sulcus-fixáció után [18] olyan kétoldali pszeudofákiás betegek vizsgálata során, ahol az egyik oldalon sulcus, míg a másik oldalon bag-fixáció történt. Az utóbbi [18] vélemény szerint a permeabilitás inkább az IOL optikai része és az elülső tok közötti kapcsolat függvénye. Úgy tűnik, a vércsarnokvíz-gát változására a lencse alakja, ill. a hurkok alakja és rugalmassága (rigiditása) is hatással van [18]. Korábban magyar származású, ill. magyar szerzők is foglalkoztak az elülső capsulotomia fajtáival [1, 19]. A lencsetokkal kapcsolatos vizsgálatok kihatottak a műlencsék tervezésére, ill. kutatására is [3, 5, 9, 16]. Változtattak a lencse átmérőjén, a tartóhurkok alakján és rigiditásán is [5,9,16]. A korábban széles körben elterjedt 13,5-14,0 mm átmérőjű lencsék helyett „in-the-bag” fixáció esetén 11,00-12,00 mm-es lencséket ajánlanak, figyelembe véve a lencsetok műtét utáni alak- és nagyságbeli változásait [5]. Nagyobb lencsék „bag”-be ültetése a tok tensióját és az IOL kimozdulását eredményezi. A kutatásokat segítette a hályogműtét, és az implantáció folyamatának vizsgálatára kifejlesztett, cadaver vagy állatszemeken alkalmazható hátsó perspektívából történő fényképezés, illetve filmezés [2], és az ún. uveoscleralis ablak technika [3], ahol a műtét egész folyamata 3 dimenzióban vizsgálható. A lencsetokkal kapcsolatos vizsgálatok tovább folynak. Néhányan felvetették az elülső lencsetok meghagyásának lehetőségét IOL-implantáció után a lencseepithel gondos eltávolítása mellett, amikor is nemcsak a lencsetok integritását, hanem az esetek nagyobb részében annak tisztaságát is sikerült megőrizni [16]. Az ideális capsulotomia követelményeinek a rhexis tesz eleget. Míg Amerikában 1985 és 87-ben a szemészek 87-89%-a „can opener” technikát alkalmazott és csak 1-3%-uk végzett „capsulorhexist”, addig 1989-ben a „can opener” aránya 63%-ra csökkent, és a „rhexisé” 29%-ra nőtt. Ezzel párhuzamosan, a modern hályogműtét egyik legfontosabb szövődményének, a PC-IOL decentralizációjának aránya szignifikánsan csökkent [4, 20]. Irodalom 1. Alpar Fechner: Intraocular Lenses, Thieme Inc., New York (1986). 2. Assia E. /., Apple D.J.: Side-View Analysis of the Lens. I. The Crystalline Lens and the Evacuated Bag. Arch. Ophthalmol, 110,89 (1992). 3. Assia E. /., Apple D. Side-View Analysis of the Lens. II. Positioning of Intraocular Lenses. Arch. Ophthalmol, 110,94(1992). 4. Assia E. I., Apple D.J., Barden A., Tsai C../.: An Experimental Study Comparing Various Anterior Capsulectomy Techniques. Arc. Ophthalmol, 109, 642 (1991). 5. Blumenthal M., Assia E., Neumann D.: The Round Capsulorhexis Capsulotomy and the Rationale for 11,0 mm Diameter IOL. Eur J. Implant Refr. Surg, 2, 15 (1990). 6. ColvardM. D., Dunn S. A.: Intraocular lens centration with continuous tear capsulotomy. J. Cat Refract Surg, 16, 312 (1990). 7. Cory don L.,Thim K.: Continuous circular capsulorhexis and nucleus delivery in planned extracapsular cataract extraction. J. Cat Refract Surg, 17, 628 (1991).
