Szemészet, 1993 (130. évfolyam, 1-4. szám)
1993-11-01 / 4. szám
Szemészet 130 (1993) 197-200 A Pécsi Orvostudományi Egyetem Szemészeti Klinikájának (igazgató: Kovács Bálint egyetemi tanár) közleménye Az elülső capsulotomia fajtái; előnyök és hátrányok I. Elméleti megfontolások Bíró Zs. és Kovács B. A nyitott tokos szürkehályogműtét során felmerül a kérdés, melyik módszert alkalmazzuk az elülső lencsetok megnyitására. A műlencse-beültetés elterjedése újabb szempontok miatt ismét előtérbe hozta ezt a problémát. Valamennyi ismert módszernek megvannak a maga előnyei és hátrányai is. Közleményünk célja, a leggyakrabban elterjedt három capsulotomia fajta („can opener”, „envelope” és „capsulorhexis”) részletes bemutatása és ezáltal segítségnyújtás annak eldöntésére, mikor melyiket válasszuk. Kulcsszavak: can-opener technika, capsulorhexis, capsulotomia, envelope technika, in-the-bag fixáció, lencsetok, műlencse, sulcus fixáció Types of anterior capsulotomies; advantages and disadvantages. Part I. Theoretical considerations Performing planned extracapsular cataract extractions (ECCE), one of the most important questions in which type of capsulotomy to be done. The question came into prominence due to the increasing number of IOL implantation as well. All of the well known capsulotomy techniques have their advantages and disadvantages. The aim of this article is the detailed description of the three most popular capsulotomy techniques, namely the “can-opener”, the “capsulorhexis”. Hopefully, this paper will give some help to answer the question, which type and when is the best to choose. Keywords: can-opener technique, capsulorhexis, capsulotomy, envelope technique, in-the-bag fixation, intraocular lens, lens capsule, sulcus fixation. Egy évtizeddel ezelőtt szürkehályogműtét során az operatőr egyik fő célja az volt, hogy a lencsetokot a műtét alatt megsértse, ami miatt a lencse ún. zárttokos eltávolítása esetleg meghiúsulhatott. Ettől eltekintve a lencsetokkal nem sokat törődtek. Az utóbbi években azonban a lencsetok szerepe hirtelen megnőtt. A nyitott tokos lencseeltávolítás (ECCE) célja a hátsó lencsetok épségének megőrzése, aminek előnye részben abból adódik, hogy a szemgolyót 2 üregre osztja, és így a lencse mögötti terület amatómiai integritása a műtét után is megmarad, részben kellő támasztékot nyújt hátsócsarnok műlencse (PC-IOL) implantációjához. Nyitott tokos hályogműtét esetén mind az intra-, mind a korai és késői posztoperatív szövődmények száma szignifikánsan kevesebb, illetve az előforduló szövődmények enyhébbek, könnyebben és és gyorsabban kezelhetők, összehasonlítva a korábban elterjedt zárt tokos (ICCE) technikával. A leggyakoribb intraoperativ szövődmény zárt tokos hályogműtétnél az üvegtestveszteség volt, és ebből adódtak a posztoperatív szövődmények is. A sikeresen elvégzett nyitott tokos hályogkivonásnál üvegtestveszteség a műtét természetéből kifolyólag nem következhet be, így valamennyi ebből származó komplikáció is ritkábban fordul elő. Az ECCE által megelőzhető korai komplikációk: műtét alatti üvegtestveszteség, ennek következtében szabálytalan alakú, fényre nehezen reagáló pupilla, sekély elülső csarnok, elhúzódó vagy elégtelen sebgyógyulás. Ugyancsak lényegesen kevesebb az ún. késői posztoperatív szövődmény, mint pl. az endothelkárosodás következtében kialakuló cornea ödéma és hyalokeratopathia, az esetleges üvegtestveszteség miatti cystoid makula ödéma, valamint ideghártyaleválás, a sekély elülső csarnok, illetve a csarnokba került üvegtest miatti szekunder glaukóma. A modern szürkehályogműtét során a betegeknek primeren hátsócsarnok műlencsét (PC-IOL) implantálunk. A PC-IOL beültetése történhet a sulcus ciliarisba, vagy az eredeti lencse tokjába; ilyenkor „in-the-bag” fixációról beszélünk. A lencse fixációja hatással van a vér csarnokvízgát, a hátsótok fibrózis, valamint az ezzel járó PC-IOL decentralizáció alakulására, a lencse végleges fixációját viszont - főleg hosszú távon - jelentősen befolyásolja a capsulatomia fajtája. A nyitott tokos hályogműtét legnagyobb hátránya, hogy a lencsetok equatorilais részén ún. germinatív sejtek idővel proliferálnak és rákúsznak a hátsó tokra (Elschnig-gyöngyök), ezáltal annak átlátszósága jelentősen csökken vagy elvész. Ez bekövetkezhet a lencsetok fibrotikus elváltozása miatt is. Ilyen esetekben másodlagos szürkehályog (cataracta secundaria) képződésről beszélünk, aminek kezelése sebészi bemetszés (discissio), vagy Nd-YAG lézer capsulotomia lehet. Kezdetben nyitott tokos hályogműtétnél az elülső lencsetokot egyszerűen behasították, vagy cystotom segítségével fenyőfa alakban lehúzták (C. D. Kelman) [16]. Ma egyre több bizonyíték szól amellett, hogy az elülső lencsetok részleges meghagyása egészen a műtét végéig jelentősen megkönnyíti az ún. „in-thebag” fixációt, valamint a műtét alatti manipulációk során védi az igen finom endothelt. Valamennyi capsulotomia csak ideális körülmények között végezhető el sikeresen; ezalatt a kellően érzéstelenített, nem mozgó, puha szemgolyót, maximálisan kitágított szembogarat értjük. Könnyebb dolgunk van, ha nem teljesen érett cataractát műtünk, és van vörös-visszfény. Mélyen ülő, kicsi (hypermetrop) szem, borús vagy heges szaruhártya, sekély elülső csarnok, szűk szembogár (glaukóma miatt) vagy letapadt szivárványhártya (gyulladás miatt) esetén a tok megnyitása különös gondosságot és tapasztalatot igényel. Az optimális capsulotomia elvégzéséhez ismernünk kell a lencse anatómiáját. Átlagos nagyságú szemlencse átmérője 9,6- 9,8 mm, vastagsága4,5 mm. A mag átmérője 7,0-9,0, vastagsága 3,0-4,0 mm. Az elülső és hátsó felszínen tapadó lencserostok által bezárt szög 45° [2, 5, 7]. Mivel a zonula-rostok a lencse equatorátelöl-hátul is kb. 2mm-rel meghaladják, csak a centrumban lévőmintegy 6mm átmérőjűkor alakú terület „zonulamentes”, itt kell tehát dolgoznunk. A „can opener” technika Műtéti technika: Az amerikai S. P. Shearing és az angol./. L. Pearce (1977) írták le [16,19]. A nyitott tokos hályogeltávolítás
