Szemészet, 1993 (130. évfolyam, 1-4. szám)

1993-11-01 / 4. szám

Szemészet 130 (1993) 193-195

A proliferativ vitreoretinopathia pathomechanizmusa

Továbbképző közlemény

Proliferativ vitreoretinapathián értjük azt a kórképet, amelyben a szemgolyó belsejében sejtproliferáció következtében kötőszöveti membrán képződik, majd trakciós ablatio retinae jön létre.

A PVR több szempont szerint osztályozható. A különböző beosztások figyelembe veszik a betegség progresszióját, a retina érintett területét - esetleg quadransonként beosztva - és a folyamat lokalizációját. Klinikai szempontból ez utóbbi a fontosabb: eszerint megkülönböztetünk elülső PVR-t (anterior PVR) és hátsó PVR-t (posterior PVR). Elülső PVR-ről beszélünk akkor, ha a folyamat az üvegtest bázisának hátsó szélétől előre terjed érintve a pars plicata corporis ciliarist, az iris hátsó felszínét esetleg annak pupilláris szélét radiális vagy cirkuláris retinaredőket okozva a periférián.

Hátulsó PVR-n értjük azt a kórformát, amelyben a folyamat a hátsó pólustól az üvegtest bázisáig terjed merev retinaredóket létrehozva. Kiterjedés szerint lehet fokális vagy diffúz. A fokális formában a retinaleválás körülírt területet érint (pl. 1-2 quadrans), a diffúzban tölcséres, tractios ablatio retinae jön létre.

A PVR okai (kiváltó alapbetegségei) különbözők lehetnek. Leggyakoribbak a következők: rosszul gyógyuló, rhegmatogen retinaleválás, perforáló sérülés, diabetes mellitus. Miután az utóbbi 2 esetben más diagnózissal (is) jelöljük a kiváltó okot (pl. diabetes mellhúsban: PDR - proliferativ diabetes retinopathia), ezért PVR-n általában a nem gyógyult, rhegmatogen ablatio után kialakult fibrosus proliferációt értjük. A kiváltó októl függetlenül azonban a szemgolyó belsejében ugyanaz a folyamat zajlik, amely nem különbözik a szervezet bármely részén előforduló sebgyógyulástól: benne ugyanazon sejtek vesznek részt, amelyek eredete azonban a szem szöveteit figyelembe véve részben eltérő.

Hogyan folyik a sebgyógyulás celluláris szinten?

Az I. fázisban polymorphonuclearis sejtek (PMN), elsősorban granulocyták kerülnek ki az érpályából

a 2. fázisban a lymphocyták kapnak szerepet, majd

a 3. fázisban elindul a hegesedés, létrejön a fibroblastok aktiválódása.

Ha a 3 fázis egyensúlyban van, és 11-21 nappal a sebzés után kialakul a heges stádium, normális sebgyógyulásról nem beszélhetünk (természetesen nagyon sémásan elképzelve a folyamatot). Ha az első fázis túlsúlyba kerül, a PMN sejtek tevékenysége és nagy száma uralja a képet, gyulladásról beszélünk. Immunkórképpel állunk szemben, ha a 2. fázisban stagnál az állapot.

Hogyan zajlik a „normális” sebgyógyulás a retina-chorioidea szintjén? A következő szakaszokat különböztethetjük meg:

1. Az alap kórfolyamat (diab. mell. perforáló sebzés, nyitva maradt retinaszakadás stb.) következtében létrejövő vérretina barrier károsodása, amely elindítja a sebgyógyulás folyamatát.

2. Az erekből PMN-k, monocyták, macrophagok lépnek ki, amelyek cytokineket termelnek.

3. A cytokinek kiváltják olyan sejtek migrációját, amelyek fibroblastos transzformációra képesek (retinalis pigment epithelsejtek, gliasejtek stb.)

4. A fibroblastok kollagén - fehérjéket és GAG-t termelnek, amelynek eredményeként kollagénrostok jönnek létre.

5. A sejtek migrációja, proliferációja, a kollagéntermelés, elér egy bizonyos mennyiségi szintet, amelynek következtében heges fibroticus szövet alakul ki. A hegszövet tapad egyrészt a retina felszínén, másrészt a zsugorodó üvegtesti határhártya hátsó felszínén.

6. A fibroblastok myofibrobastokká alakulásával a sejtek kontrakciója következtében a hegszövet zsugorodni kezd.

7. A hegszövet kontrakciója retinaleválást eredményez, amely újra kiváltja a vérretina gát károsodását - vagyis kialakul egy circulus vitious a betegség súlyosbodását, a retina trakciós leválásának a fokozódását eredményezve.

A betegség lényege tehát membránképződés, fibroticus szövet kialakulása a szemgolyó belsejében. A membránképződés kulcsa a sejtek migrációja és proliferációja. A periretinális membránok morfológiai vizsgálata öt különböző sejtet (vagy 5 féle morfológiai felépítésű sejtet) különböztet meg: retinális pigment epitlulium sejtjei (RPE), macrophagok, fibroblastok, astrocyták (glia sejtek) és myofibroblastok. Ezek a sejtek egymásba transzformálódhatnak: a RPE-ból fibroblastok, a fibroblastokból myofibroblastok alakulhatnak. A sejtek eredete nem tisztázott. A proliferáció megindításában szerepet játszó PMN-k az érpályából kerülnek ki. A monocyták szintén a vérből származnak, amelyek extravasalisan macrophagokká alakulnak. A proliferativ membránokban 3 típusú macrophagot sikerült elkülöníteni: az érpályából származót, szöveti vándor-macrophagot és RPE-ból származó macrophagot. Proliferációra képesek az endothelsejtek, a pericyták elválva az érfalról fibroblastokká alakulnak. Egyes kutatók ez utóbbi sejteket a szervezet legpluripotensebb sejtjeinek gondolják.

Külön figyelmet kell szentelnünk a retinalis PE sejtjeinek. A retina legtöbb esetben betegségében betöltött fontos szerepük arra indította a kutatók többségét, hogy vizsgálják jelentőségüket a PVR kialakulásában is. Klinikai tapasztalatból ismert, az üvegtest biomikroszkópos vizsgálatával bizonyított tény, hogy pigmentált sejtek jelennek meg viszonylag korán az óriás retinaszakadások szélein. A RPE sejtek leválva alapjukról a retinaszakadásokon keresztül vándorolnak az üvegtest belsejébe és ott egyesek szerint makrophagokká, mások szerint fibroblastokká (vagy mindkettővé) transzformálódnak. Szövettenyészetekből származó PVR membránjaiban és ép retina PE sejtjeiből immunfluoreszcens technikával kimutatták, hogy a neuroectodermából származó sejtek nem valódi epithelialis sejtek - hiszen nem tartalmazzák az epithel sejtekre jellemző intermedier filamentumokat (cytokeratin, desmoplakin) -, hanem vimentin pozitívak, mint a mesonchymalis eredetű sejtek. Ezeknek a sejteknek tulajdonságuk, hogy fibroblasttá képesek transzformálódni.

Kérdés, hogy mi indítja el a sejtek migrációját, hogyan válnak le a RPE sejtjei a Bruch-membránról és mi indítja el proliferációjukat? Ma legalább 8 extracelluláris faktort ismerünk, amelynek hatása van a sebgyógyulás folyamatára. A macrophagok által termelt interleukin - 1 pl. kiváltja a sejtek migrációját és proliferációját, de transzformációt nem idéz elő. A migrációra késztetett sejtek (RPE sejtjei, gliasejtek, fibroblastok) maguk is termelnek különböző extracelluláris faktorokat, amellyel saját proliferációjukat elősegítik. A sejtek migrációját és chemotaxist idéz elő a serum fibronektin is. In vitro már 50 g/ml fibronektin is előidézte az előzőekben említett hatást (a Se fibronektin tartalma 300 g/ml). (Fontos a fibronektin szerepe a sejtek extracelluláris mátrixhoz való kötődésében. A fibronektin több aktív