Szemészet, 1993 (130. évfolyam, 1-4. szám)

1993-11-01 / 4. szám

194 Szemészet 130 (1993)

csoportot tartalmaz, amellyel a sejtmembrán receptorokhoz, kollagénhez, hyaluronsavhoz kapcsolódik.) Lehetséges, hogy a serum más migrációt stimuláló faktort is tartalmaz, ez azonban úgy tűnik, a thrombocytákból származik. Ilyen a növekedési faktor (PDGF = Platelet Derived Growth Factor), amely a thrombocyták aggregációjakor kerül a serumba. A sejtekből származó, migrációt stimuláló faktorokon kívül fontos számolni a kryoterápia RPE sejtjeire kifejtett hasonló hatásával is. Már korán megfigyelték klinikai vizsgálatok során, hogy a kryoapplikáció gyulladást keltő hatására fokozódik a RPE sejtjeinek vándorlása az üvegtestbe, amely aPVR kialakulásának veszélyét fokozza. Ha állatkísérletben összehasonlították az üvegtest RPE sejtjeinek tartalmát azokban az esetekben, ahol kryoapplikációt alkalmaztak a retina szakadásának elzárására azokkal az esetekkel, ahol ugyanezt gázbefúvás és lézerkezeléssel érték el, azt tapasztalták, hogy szignifikánsan kevesebb RPE sejt volt ez utóbbi esetben. (Ez természetesen nem azt jelenti, hogy a kryoterápiát mellőzni kell, hanem azt, hogy gondosan kivitelezve, pontosan kell dozírozni.)

A RPE sejtjei az üvegtestbe kerülve a gravitációnak megfelelően a testhelyzettől függő területen halmozódnak fel. Ez magyarázhatja fekvő testhelyzet mellett a hátsó póluson kialakuló membránképződést vagy az alsó retinafélen létrejövő membránokat függőleges testhelyzet esetében. Meggondolandó ezért a fentiek elkerülése végett kryoterápia után a beteg arra az oldalra fektetése, ahol a kryoapplikációt alkalmaztuk.

A RPE sejtek szerepe kétségtelenül fontos, azonban a sebgyógyulás megindulása nem ezen sejtek függvénye. Mint már fentebb említettük, a vérretina barrier felborulása, az érpályából kikerülő sejtek és extracelluláris faktorok szerepe döntő a folyamat megindulásában. A RPE sejtjei az üvegtestbe kerülve azonban olyan faktorokat képesek termelni, amelyek chemotaktikus hatással rendelkeznek az astrocytákra, vagy amely B-növekedési faktorrá alakulva stimulálja a fibroblastok proliferációját,akollagén és fibronektin produkciót.

A fibroblastok megjelenése az üvegtesben az extracelluláris matrix kialakulásának kezdetét jelenti. A fibroblastok termelik a kollagén-fehérjéket, amelyek a sejtekben már elementáris filamentumokká alakulnak, a sejtfelszínre kikerülve tropokollagént képeznek.

A szintén fibroblast által termelt GAG-k precipitálják a kollagénmolekulákat, vei ük és a proteoglycan segítségével egyre vastagabb, érettebb kollagénrostok alakulnak ki, amelyek már a jellemző harántcsíkolatot is mutatják (64 m). A kialakult proliferativ membránok nagy többségét kollagénrostok alkotják, a sejtek száma a hosszú ideje fennálló membránokban csökken. A fibroblastok myofibroblastokká képesek alakulni, aminek jellemzőjeként a sejtmembrán alatt simaizom sejtekre jellemző intermedier filamentumok jelennek meg. Egyetlen myofibroblast 5 mm hosszú kollagénrost összehúzására képes 24 óra alatt. A kontrakcióra képes sejtek okozzák a membránok zsugorodását, amelyek a retinán tapadva vongálják azt, végül trakciós ideghártya-Ieválást okozva. A leválás fokozódása újra kiváltja a vérretina barrier károsodását, amely ismét a proliferáció fokozódásához vezet.

A membránok képzésében annak lokalizációjától függően jelen tudásunk szerint más és más sejtek játszanak döntő szerepet. Főleg centrális, epiretinális membránok nagyrészt glia-sejtekból, ill. a gliasejtekből alakult fibroblastokból állnak. Nem gyógyult retinaszakadások esetében létrejött PVR fibroblastjai feltehetően RPE sejtjeiből származnak, diabetes mellitus eseteiben a vascularis elváltozások döntőek, így a proliferációban résztvevő sejtek többsége ér-eredetű. Ennek megfelelően néhány különbség megfigyelhető a membránok felépítésében. Míg az

epiretinális membrán gyakran füstszerűen vékony, nem gyógyult rhegmatogen ablatio létrejött PVR membránja vaskos, sok pigmenttartalmú sejtet, érett kollagént tartalmaz, a PDR membránjai már korán vascularizáltak. A membránok különbözőségében természetesen nem a proliferációban elsődlegesen résztvevő sejtek döntőek, hanem a sejtek különbözőségét okozó aethiológiai faktorok.

Az előzőekben a retina felől ható tényezőket elemeztük a PVR kialakulása szempontjából. Nem elhanyagolható azonban az üvegtest szerepe a kórkép létrejöttében. Az üvegtest belsejében zajló involutios jelenségek eleve elősegítik az üvegtest collapsusát, a hátsó határhártya leválását, a retina m. limitans internájától. A proliferativ fibrosisnak a levált üvegtesti határhártya mintegy vezető felszínt képez, így a membránok a retrohyaloidealis térben kezdenek kialakulni. Különösen karakterisztikus ez a PDR-ra, ahol a zsugorodó üvegtest hátsó felszínét szinte jelzi a rajta futó fibrovascularisproliferatio. Az üvegtest szeparációjának nagy jelentősége van sérülések kapcsán is. Az üvegtesti leválás pathomechanizmusa nem teljesen ismert ezekben az esetekben. Itt ugyanis valószínűleg ép üvegtestet érintett a sérülés és nem involutios jelenségekkel állunk szemben. Az üvegtesti gél szerkezetének felbomlásában a vérretinagát károsodása lehet döntő sérülésekben is. Az érpályából az üvegtestbe, ill. az üvegtesti határhártya hátsó felszínére jutó PMN-ból kiszabaduló enzymek bonthatják az üvegtesti gélt. Emellett a szérumból kiszabaduló egyéb faktorok is elősegíthetik az üvegtest leválását (fibronektin, laminin, integrin). Kétségtelen, hogy ez a folyamat nemcsak sérülések után zajlik, de feltehetően ekkor van döntő szerepe az egyébként ép üvegtest pathológiás jelenségének létrejöttében. (Az üvegtestleválás „kivárása” az egyik oka annak, hogy a primer sebellátás után a vitrectomiát igénylő komplikáció ellátását jobban szeretjük 2 hét után végezni, amikor a szeparálódott üvegtest eltávolítása könnyebb.)

A retrohyaloideális vagy intravitreális térbe került vérzés nemcsak az üvegtest elfajulásának fokozásával hat. A vvt-ekból kiszabaduló vas korai sziderozist okozhat. A szérum extracellularis chemotacticus faktorai (fibronektin, PDGF stb.) fokozzák a RPE sejtek és más eredetű fibroblastok migrációját, a vér sejtes elemei pedig részben cellularis szinten (monoeyta macrophag), részben a sejtekből kiszabaduló mediatorok (interleukin-1) révén végül is elősegíti a PVR kialakulását. Ezért a vérzés mindig fokozott PVR-veszélyt is jelent a sziderozis kialakulása mellett.

Hogy melyek azok a sejtek, amelyek tevékenysége folyamán a PVR létrejön, pontosan tudjuk. A sebgyógyulást ugyanazok a sejtek végzik, mint bárhol máshol a szervezetben. Nem tudjuk azonban azt, hogy ezek a sejtek a bulbusban milyen sejtekből alakulnak, vagy ha nem a bulbus belső rétegeinek sejtjeiből képződnek, akkor hogyan kerülnek a bulbus belsejébe? A különböző aethiológiai tényező hatására kialakuló PVR sejtjeinek eredete nem egyenlő mértékben ismeretlen. Legjobban feltárt a PDR, ahol a microangiopathiás hypoxia neovascularisatiot okozó pathomechanizmusa jól ismert. Valószínűleg alábecsüljük a vascularis elemek jelentőségét a rhegmatogen ablatio retinae után kialakuló PVR eseteiben. Kétségtelen, hogy a morfológiai vizsgálatok többsége arra mutat, hogy RPE-sejtek találhatók a legnagyobb mértékben az ilyen membránokban. A sejtek pigment-tartalma, az intermedier filamentumok karakterisztikuma azonban nem mutatja egyértelműen a sejtek eredetét. Kísérletes vizsgálatokból tudjuk, hogy a transzformálódott sejtek cytoskeletalis jellemzői az új sejtekét mutatják, amely többet nem utal az eredeti sejtére. Igen nehéz a humán PVR-t modellálni is. A PVR-k állatkísérleti modellen való tanulmányozásában komoly problémát jelent, hogy a PVR-t kiváltó sejtek kívülről, implantációval kerülnek a bulbus belsejébe. További gond, hogy