Szemészet, 1992 (129. évfolyam, 1-4. szám)
1992-06-01 / 2. szám
Szemészet, 129 (1992) 51 III. táblázat Az üvegtest hátsó szegmensébe luxált lencsék eltávolításának eredményei Diagnosis Műtét műtét utáni máspdik (a lux.lencsén neme • szövődmény műtét kívül) (cerclage + vitrect. mellett) végső visus visus korrekció követési idő NJ. ifi 65 év abl. rét elev. 0 0 0,1 üveggel 1 év KJ. ffi 50 év kryo. abl.ret. reop.c.abl. enucleatio-2,5 év D.I. ffi 78 év gl. sec. kryo. 0 0 0,3 (gl. konz. üveggel kezelése) 2 év SzJ. ffi 42 év abl.ret. elev. reabl. rét. lézer 0,8 kontakt üveggel 3 év B.M.-né 68-év mydr. traum. kryo. 0 sulcus lencse implantatio 0,6 IOL 13 hó MJ. ffi 70 év elev. abl. rét. op.c.abl.ret. 0,5 üveggel lév JA. nő 18 év rupt.chorioid. elev. 0 lézer kezelés 0,1 üveggel 1 év T.L-né 61 év perfluoro decalin 0 1,0 üveggel 3 hó Megbeszélés Az elülső csarnokba dislocalodott lencsék általában olyan objektív és szubjektív panaszokat okoznak, amelyekkel a beteg hamar orvoshoz fordul. A látásélesség megromlása mellett korán kialakulhat a secunder glaucoma, amelynek oka általában pupillaris blokk kialakulása. A blokkot okozhatja az üvegtest incarceratiója a pupillába vagy a lencse maga: beékelődve vagy ráfeküdve a pupilla területére megakadályozza a csarnokvíz áramlását a hátulsó csarnokból az elülső felé. A secunder glaucomának oka lehet Chandler (1) szerint a csarnokzugi képletek direkt károsodása is trauma hatására. Ilyenkor hamar kialakulnak a zugi synechiák, amelynek következtében egy chronicus zártzugú glaucoma jön létre. Ennek kezelése igen nehéz, ebben a stádiumban a lencse eltávolításával is befolyásolhatatlan, és Rodman szerint az ilyen esetek több, mint a fele 6 hónapon belül enucleatiora kerül. Az elülső csarnokba luxálódott lencse létrehozhatja a cornea decompensatióját is. Az endotheliummal érintkező, sejtjeit komprimáló és a szemmozgásokat követő lencse mechanikusan is károsítja az endothelsejteket. így ezen sejtek barrier-funkciójának csökkenése is hozzájárul a cornea-oedema kialakulásához, amelyet a magas i.o. nyomás által okozott cornea-tünetek tovább súlyosbítanak. A fentiek értelmében az elülső csarnokba luxálódott lencse sürgős műtéti indikációt képez. A lencse extractiója az elülső csarnokból általában egyszerű, a műtéti eredményeket a secunder glaucoma és annak befolyásolhatósága fogja meghatározni. Más a helyzet az üvegtestbe luxálódott lencsék esetében. Az üvegtestsebészet kialakulása előtti időkben általános volt az az álláspont, hogy „néma”, komplikációt nem okozó, üvegtestbe került lencsék eltávolítása indokolatlan. Az üvegtestbe luxált lencsék eltávolításának indikációját csak a kialakult phacoanaphilaxiás uveitis és a phacolyticus glaucoma képezte (1, 2, 6). Jóllehet az üvegtestben hagyott lencse késői komplikációi ismertek voltak, legalább ugyanannyi komplikációra lehetett számítani a műtét alatt létrejött üvegtestveszteség következtében, amely a műtétek csaknem 100%-ában kialakult. A vitrectom-éra előtt az üvegtestveszteség korrekt kezelése lehetetlen volt, így a műtét után is megmaradt üvegtesti incarceratiók, tapadó üvegtesti kötegek esetenként súlyosabb, késői komplikációkat eredményeztek, mintha a lencse az üvegtestben maradt volna. A műtétek után kialakult komplikációk miatt nagyobb százalékban került sor enucleatiora, mint operálatlan esetekben. Az üvegtestsebészet kialakulása bátrabbá tette a sebészeket, csökkentette vagy megszüntette az üvegtesti komplikációk lehetőségét, és ma a hátsó szegmens sebészek többsége a lencse trauma utáni, korai eltávolítását választja, mielőtt a késői komplikációk létrejönnének. Tompa sérülés következtében a bulbus polytraumatizáltnak tekinthető. Ezért különösen indokolt a műtéti trauma minimalizálása és igen nagy precizitás a lencse eltávolításának kivitelezésében. Emiatt próbáltak ki és írtak le eddig is számtalan műtéti megoldást, amelynek középpontjában a vitrectomia és a lencse extractiójának különböző formái állnak. Saját módszerünkben mi is arra törekedtünk, hogy a műtét a lehető legkisebb traumát jelentse, ugyanakkor minden, a trauma által okozott komplikáció ellátása korrekt legyen a lencse eltávolítása mellett. Az eddig leírt és magunk által is korábban alkalmazott módszer szerint a vitrectómiát a pars planan keresztül végzik, majd lobularis seben kryoextractióval távolítják el a zárt tokos lencséket (4,5,7,9). Ilyen formán legalább négy seb készítése szükséges a műtéthez: három a pars planan (a vitrectomiához), egy lobuláris, corneoscleralis seb a lencse eltávolításához. Véleményünk szerint a még rögzített lencse szabaddá tételéhez is felesleges totalis vitrectomia, így a háromkapus behatolás szükségtelen, elégséges az open sky vitrectomia. Ennek az az előnye, hogy az anterior vitrectom behatolásához szükséges seb a corneoscleralis határon készíthető, majd a lencse eltávolításához ez a seb a tágítható lobuláris sebbé. Eszerint tehát elégséges egyetlen seb készítése. Az open sky vitrectomia kis sebe mellett ugyanakkor jól használható a Landers-lencse, amely feltétlenül szükséges a hátsó szegmens kielégítő visualisatiojához. A vitrectomia során fontos ugyanis a lencse teljes mobilisatioja, az esetleges tapadó üvegtesti kötegek teljes eltávolítása. Ez teszi elkerülhetővé azt, hogy a lencse extractiója ne okozza az üvegtest vongálását, amely veszélyes lehet a retinára. További kíméletes eljárást jelent módszerünkben a lencse eltávolítására alkalmazott elevatio a kryoextractióval szemben. A bulbus belsejében történő fagyasztás elkerülése megakadályozza az üvegtest odafagyását a kryoapplikátor oldalához, ami a legjobban szigetelt intravitreális kryofej esetében is előfordulhat. A Peyman és mtsai (5) által alkalmazott „kéttűs technika” alkalmas a kemény, toknélküli magok elülső csarnokba emeléséhez, azonban a tokkal rendelkezők eseteiben jobban használható az általunk alkalmazott tompa végű kanül, amely nem szakítja ki az ép tokot. Módszerünk előnyének tartjuk továbbá, hogy feleslegessé teszi a perfluorocarbon használatát. Ennek az anyagnak a hatását a szemgolyó szöveteire még nem ismerjük eléggé. Állatkísérletekben kimutatták (3), hogy 14 nappal az üvegtesti térbe való fecskendezés után az ERG В hullámjának amplitúdója csökken. A nehéz folyadékok totalis vitrectomia után könnyen eltávolíthatók a bulbusból. Mivel azonban a lencse eltávolításához általában nem szükséges totalis vitrectomia, az üvegtest üreges szerkezetében megmaradó nehéz folyadék késői károsodásokat okozhat a retinában. Végül, de nem utolsósorban kiemeljük, hogy módszerünk különös kíméletet jelent a cornea számára, hiszen a seb komplettálása, a teljes lobularis corneoscleralis seb készítése csak közvetlenül a kryoextractio előtt történik, zárt rendszerben dolgozva a cornea emelgetése, megtöretése a műtét folyamán elkerülhető. Más lehet a lencse eltávolításának módja, ha a lencse a bulbus elülső harmadában, az üvegtest basisa által fogva helyezkedik el. Ilyenkor a lobularis seb készítésekor az előeső üvegtesttel
