Szemészet, 1992 (129. évfolyam, 1-4. szám)

1992-12-01 / 4. szám

Szemészet, 129 (1992) 125

vizsgált kooperáló képességétől függ, és így annak jó indikátora. Az álnegatív válaszok (válasz elmaradása a már előzőleg látott jelre) aránya összefügg a látótérkiesés meglétével és annak súlyosságával. Annál gyakrabban várható álnegatív válasz, minél súlyosabb a kiesés. Fontos tehát annak felismerése, hogy magas álnegatív válaszszám - ha az álpozitív válaszok száma nem magas nem kooperációs problémát jelent, hanem súlyosabb látótérkiesés fennállását jelzi.

A G1 program anyagunkban észlelt átlagosan 53 perces összidőigénye véleményünk szerint elfogadhatatlanul magas rutinszűrő vagy ellenőrző vizsgálatok céljára. Napi 8 órai munkaidőt figyelembe véve egy készülék kapacitása csak 9 beteg lenne. A 33 vagy 34 programok összidőigénye lényegesen kevesebb (32 perc), de velük 3 szempontból is kevesebb információt kapunk, mint a G1 program esetében. Egyrészt, csak a centrális 30°-ot vizsgálja, és a periféria vizsgálatára egy további, szemenként 6-12 perces programot kell alkalmaznunk. Jelenleg a különböző szerzők véleménye nem egységes abban, hogy elegendő-e a centrális 30° vizsgálata (24,34,39). Másrészt az csökkenti az információértéket, hogy a centrális részen, a glaukóma szempontjából legfontosabb területen, a tesztpontok sűrűsége lényegesen kisebb (6 fok 2,8 fokkal szemben). Harmadszor, elmarad a globál analysis (Gl) paraméterek kiszámítási lehetősége* Mindezek a problémák arra hívják fel a figyelmet, hogy a rutinvizsgálatok számára rövidebb, de elegendő információt nyújtó programra lenne szükség. Áthidaló megoldásként elfogadhatónak látszik az a megoldás, hogy új glaukómagyanús beteg rutinvizsgálatakor először egy küszöbfeletti ingerekkel dolgozó rövid (3-5 perces) programot futtatnánk le annak eldöntésére, hogy van-e látótérkiesés. Ezután csak pozitív esetben lenne szükség egy Gl programhoz hasonló quantitativ vizsgálat elvégzésére, amely az időbeli nyomonkövetés referencia-bázisaként szolgálhatna. Az időbeli nyomonkövetés esetén a szükséges komputerperimetriás vizsgálatok számát két tényező növeli: az ún. betanulási effektus, és az, hogy egyes szerzők a változás létének megítélésére egy eltérő eredményt nem tartanak elegendőnek (40, 42). A betanulás hatása az eddigi vizsgálatok szerint az első és a második vizsgálat között a legkifejezettebb, ezért azt ajánlják, hogy legalább 2 vagy 3 vizsgálat adatait vegyük figyelembe referenciabázisként (14-15). A tanulási effektus hatásán kívül, a komputerperimetria esetében is, mint minden psychofizikai vizsgálat elvégzésekor, értékelési nehézséget okoz a fiziológiás és pathológiás fluktuáció is (12, 14-15, 18, 38). A vizsgálatok eredményét a vizsgált pszichoszomatikus állapota befolyásolja. A vizsgálati körülmények igen gondos standardizációja mellett is (adaptáció, megvilágítás, távolság, optikai korrekció, azonos vizsgálatmenet) eltéréseket okozhat a vizsgált eltérő reakciókészsége, koncentrációs állapota (fáradtság) és a hangulati beállítottság (10).

2. A diagnosztikus tesztek értékelése

A két isopteres Goldmann és a komputerperimetria eredményeinek összehasonlítása anyagunkban azt mutatta, hogy a Goldmann negatív esetek mintegy felében a komputerperimetria kiesést igazolt. Ez azt bizonyítja, hogy a legkorábbi látótérkieséseket a rutin Goldmann perimetria nem mutatja ki. Ez megerősíti azt a véleményt, hogy a Goldmann pozitivitás megjelenése a glaukómás látóidegkárosodásnak nem a kezdeti, hanem már egy előrehaladottabb fázisát jelzi (32). Quigley és mtsainak (31) vizsgálatai szerint glaukómás betegekben a Goldmann periméteren kimutatható első scotoma megjelenésekor a nervus opticus rostpusztulása elérheti akár a 40%-ot is, illetve a látóidegrostok 25%-ának elpusztulása mellett a Goldmann látótér

még általában teljes. A szemorvosi gyakorlat számára ez azt jelenti, hogy a Goldmann perimetria, jellegzetes pozitív lelet esetén a glaukómát igazolja, viszont a negatív eredmény a glaukóma kizárására nem alkalmas. Tapasztalatunk szerint ilyenkor a glaukómás kivizsgálás alatt állók felében a Goldmann perimetriánál érzékenyebb komputerperimetriával látótérkiesés mutatható ki, illetve kontrasztérzékenység vizsgálattal funkcionális károsodás igazolható (27).

A klinikai gyakorlatban szokásos rutin Goldmann perimetria során a korai glaukómás látótérkiesések közül főképpen a diffúz jellegű retinális szenzitivitáscsökkenés és a paracentrális izolált scotomák felismerése bizonytalan. A diffúz szenzitivitáscsökkenés csak a vizsgálat standardizációjának igen szigorú betartása mellett, az isopterek mérésével lehetséges. A paracentrális izolált scotomák kimutatására Armaly (5) módszere ajánlható. Ez utóbbi, lényegében a komputerperimetria során alkalmazott vizsgálati módszernek megfelelően, küszöbfeletti ingerek felvillantása a centrális 20°-on belül. Természetesen mind a planimetriás eljárás, mind pedig az Armaly stratégia alkalmazása megnyújtja a vizsgálati időt. Ennek ellenére alkalmazásuk mindenképpen ajánlható korai glaukómás kiesések kiderítésére, ha komputerperimetria végzésére nincsen lehetőség.

A különböző szerzők egybehangzó véleménye szerint a számítógépes látótérvizsgálat meghaladja a legjobban kivitelezett manuális Goldmann perimetria értékét a korai glaukómás látótérkiesések kimutatásában (22, 40-42). Ouigley és mtsainak (33) szövettani vizsgálatai szerint a kezdeti ganglionsejt-pusztulás komputerperimetriával már korán detektálható. A kinetikus perimetriából ismert látótérkiesések (paracentrális scotoma, Bjerrum scotoma, Rönne lépcső, temporális szektorkiesés stb.) kimutathatóságán kívül, a komputerperimetria során könnyebben igazolható a Traquar látótérsziget süllyedése (a generalizált retinális szenzitivitás-csökkenés), a kiesések pontosan kvantifikálhatóak, és statisztikai analízissel több, a glaukómában kóros értéket felvevő paraméter is számítható. Korábbi vizsgálatok bizonyították az LV, CLV (2, 9, 21) valamint az SF (9, 41) és az ún. „cumulativ defect curve” (6) diagnosztikus értékét korai glaukómában. A jelenlegi felfogás szerint, a sárga háttéren kék jellel végzett perimetria a legérzékenyebb a korai kiesések kimutatására (20). A számítógépes látótérvizsgálat által szolgáltatott kvantitatív eredmény a betegek pontosabb időbeli nyomonkövetésének a lehetőségét teremti meg, habár egyes szerzők (40) szerint ehhez még ez idáig nem rendelkezünk megfelelő szempontrendszerrel és statisztikai programmal.

A papilla szemtükri megtekintése és a komputerperimetria alapján levont következtetés csak a határozott glaucomás excavatio esetén volt azonos eredményű, viszont a negatív papilla, illetve még fiziológiás papilla excavatio minősítés mellett mindkét csoportban a szemek felében látótérkiesést észleltünk. Ez alapján azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a papilla szemtükri megítélése csak a súlyos esetekben vezet helyes következtetésre, míg negatív esetben vagy határesetben 50%-os hibára kell számítanunk. Jelen munkánk során nem vizsgáltuk a látóidegfő morfometriai módszerekkel meghatározható paramétereinek (C/D hányados, peremterület stb.) összefüggését a komputerperimetria eredményével, de irodalmi adatokból tudjuk, hogy közöttük viszonylag szoros összefüggés észlelhető (2-3, 21-22, 33), és a papilla morfometriai elváltozásai a glaukóma korai szakaszában is diagnosztikus értékűek (2, 7, 25). Ez alapján a látóidegfő glaukómás korai károsodásának kimutatására morfometriai módszer alkalmazását ajánljuk.

A többi glaukóma bizonyítására elvégzet vizsgálat (szembelnyomásmérés, napszaki ingadozás mérése, tonográfiás teszt.