Szemészet, 1992 (129. évfolyam, 1-4. szám)

1992-12-01 / 4. szám

126 Szemészet, 129 (1992)

terhelési próba) sem mutatott jó egyezést a komputerperimetria eredményével. Az esetek felében a klinikai vizsgálat és a komputerperimetria eredménye ellentétes volt. A glaukómagyanú miatt kivizsgáltak összes hagyományos klinikai vizsgálatának konzekvenciájaként felállított diagnózist összevetve a komputerperimetria eredményével megállapítható volt, hogy a hagyományos klinikai tesztek kombinációja sem adott a komputerperimetria eredményéhez közelebb álló eredményt (44% - ban ellentétes vélemény és csak 56%-ban azonos minősítés).

Miből adódik ez a rossz egyezés a klinikai tesztek és a komputerperimetria eredményei között? Egyrészt abból, hogy azok a tesztek (Goldmann perimetria, papillakép), amelyek specificitása glaukómára 100%-os, sajnos nem szűrik ki a korai eseteket, és így sok az álnegatív lelet (alacsony a szenzitivitás). Másrészről a gyenge egyezés magyarázata az, hogy a többi hagyományos klinikai teszt esetében mind az álpozitív, mind pedig az álnegatív esetek száma viszonylag magas, azaz e teszteknek mind a specificitása, mind pedig a szenzitivitása csak közepes fokú. Külön kiemelendő a szembelnyomásmérés, amelynek különösen alacsony volt a specificitása. Eredményeink szerint ugyanis minden harmadik emelkedett érték álpozitív leletnek bizonyult. Vannak klinikusok, akik az alacsony specificitás miatt a tonográfiás tesztet és a terhelési próbákat már nem alkalmazzák (16, 19, 36).

A komputerperimetria és a hagyományos glaukómás tesztek eredményeinek vizsgálatunk során észlelt rossz egyezéséből levonható az alábbi következtetés. Amennyiben elismerjük a komputerperimetria diagnosztikus pontosságát, akkor a hagyományos tesztek megbízhatatlan vizsgálatoknak minősülnek, amelyek rossz hatásfokkal diagnosztizálják a glaukómát a korai szakban. Eredményeink tehát új diagnosztikus módszerek bevezetésének szükségessége mellett szólnak.

Hangsúlyozni kell azonban, hogy az általunk vizsgált betegcsoport igen sok kétes, korai esetet tartalmazott. Természetesen, a hagyományos tesztek diagnosztikus értékét előrehaladottabb glaukómás esetek vizsgálatakor sokkal jobbnak találtuk volna. Az nem vitás, hogy a hagyományos tesztek a súlyosabb glaukómás esetek megítélésében nem tévednének. Feltehetően azonban az egyes tesztek között ekkor is észlelnénk bizonyos különbségeket. Például, a Goldmann perimetria előrehaladott glaukóma esetén mindig pozitív, hasonlóan a papillakép is. Ugyanakkor a tonometria egy-egy mérés során késői szakban is adhat álnegatív eredményt. Itt azt kell figyelembe venni a tesztek megítélésénél, hogy a már kialakult funkcionális vagy morfológiai károsodás általában nem mutat spontán javulást, ezzel szemben a szembelnyomás értéke jelentősen ingadozhat, és az egyéb teszteknél is elképzelhető normál zónába eső eredmény. Ugyanis, amíg a látóideg funkcionális és morfológiai károsodásának fokát tesztelő módszerek egy folyamat addigi eredményét mutatják, addig a többi teszt (tonometria, tonográfia, terhelési próba) a szem csarnokvízkeringésének a vizsgálat időpontjában fennálló dinamikus egyensúlyi állapotát mutatja meg.

A kérdés másik oldala az, hogy a komputerperimetria valóban a korai glaukómás károsodásokat mutatta-e ki, s nem álpozitív eredményeket értelmeztünk félre. Valóban ennek lehetősége fennállhat, és éppen ezért alkalmaztunk többszörös kontrollt a komputerperimetria eredményének értékelésekor. Egyrészt a Comparison-table alapján nemzetközileg elfogadott kritériumrendszer (8) teljesülése esetén állapítottunk csak meg látótérkiesést. Másrészről a G1 paraméterek esetében a nemzetközi standardoknak megfelelő határértékek átlépését tekintettük csak kórosnak. További ellenőrzésképpen a kétféle, egymástól független módszerrel nyert eredményeket összehasonlítottuk, és közöttük igen jó egyezést észleltünk. Ez alapján úgy véljük, jogosan alkalmaztuk a számítógépes látótérvizsgálatot a többi teszt referenciabázisaként.

Felmerülhet a kérdés, hogy glaukómásnak minősíthetünk-e egy beteget akkor, ha nála Goldmann periméterrel lokalizált látótérkiesést nem találtunk, és komputerperimetria végzésére nincs lehetőségünk. Saját korábbi adataink (25-27) is azt bizonyítják, hogy igen. A glaukóma korai diagnózisának felállításában segíthet egyrészt morfológiai oldalon a látóidegrost-pusztulás észlelése (1,4), valamint a látóidegfő morfometriai paramétereinek kóros értéke vagy időbeli romlása (2-3, 7, 21, 32). Emellett a funkcionális állapot megítélésében segítségünkre lehet a kontrasztérzékenység-csökkenés kimutatása, amely már korai szakban jelzi a glaukómás károsodást (27). Ezen tünetek észlelése - még a Goldmann periméteren detektálható látótérkiesések kialakulása előtt - indikálja a betegek kezelésbe vételét.

Közleményünkben arra kívántuk a figyelmet felhívni, hogy a glaukóma szűrésére hagyományosan használatos tesztekkel a korai glaukómát kimutatni vagy kizárni sajnos csak nagy tévedési valószínűséggel lehet. Ezért sürgetőnek tartjuk az újabb módszerek bevezetését, egyre szélesebb körben.

Köszönetnyilvánítás: Ezúton fejezem ki köszönetemet dr. Imre György egyetemi tanárnak, a Semmelweis Orvostudományi Egyetem II. Számú Szemészeti Klinika igazgatójának, hogy intézetében lehetővé tette számomra a komputerperimetria módszerének elsajátítását és a vizsgálatok elvégzését.

Irodalom

I. Airaksinen PJ, Drance SM, Douglas GR, Mawson DK, Nieminen M: Diffuse and localized nerve fiber loss in glaucoma. Am. J. Ophthalmol. 98, 566-571 (1984). 2. Airaksinen PI, Drance SM, Douglas GR, Schützer M: Neuroretinal rim areas and visual field indices in glaucoma. Am.

J. Ophthalmol. 99, 107-110 (1985). 3. Airaksinen PJ, Drance SM, Schützer M: Neuroretinal rim area in early glaucoma. Am. J. Ophthalmol. 99, 1—4 (1985). 4. Airaksinen PJ, Nieminen H: Retinal Nerve Fiber Layer Photography in Glaucoma. Ophthalmology 92, 877-879 (1985).

5. Armaly MF: Ocular pressure and visual fields. A ten-year follow-up study. Arch. Ophthalmol. 81, 25-40(1969). 6. Bebie H, Flammer J, Bébié TH: The cumulative defect curve: separation of local and diffuse components of visual field damage. Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 227, 9-12 (1989). 7. Betz PH, Camps F, CoUignon-Brach J, Lavergne G, Weekers R: Biometric study of the disc cup in open-angle glaucoma. Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 218, 70-74 (1982). 8. Caprioli J, Spaeth GL: Static threshold examination of the peripheral nasal visual field in glaucoma. Arch. Ophthalmol. 103, 1150-1154 (1985). 9. Flammer J: The concept of visual field indices. Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 224, 389-392 (1986). 10. Follmann P: A látótérvizsgálat szabványosítása, újabb törekvések a látótér vizsgálatában. In: Újabb eredmények a szemészetben. Országos Szemészeti Intézet, Budapest, 2. kötet, pp 7-51 (1986). 11. Follmann P: A glaukómás beteg vizsgálata. Medicina, Budapest (1981). 12. Gloor B: Perimetrie bei der Verlaufskontrolle des Glaukoms. Fortschr. Ophthalmol. 85, 353-360 (1988). 13. Győry J: A computeres perimetriáról. Újabb eredmények a szemészetben. 1990/1. Országos Szemészeti Intézet, Budapest, (1990). 14. HeijlA, Lindrigen G, Olson J: The Effect of Perimetric Experience in Normal Subjects. Arch. Ophthalmol. 107, 81-86 (1989). 15. HeijlA, Lindrigen A, Lindrigen G: Test-Retest Variability in Glaucomatous Visual Fields. Am. J. Ophthalmol. 108, 130-135 (1989). 16. Henry C, Krupin T: Management of ocular hypertension. Ann. Ophthalmol. 17, 672-674 (1985). 17. Holland WW, Whitehead TP: Value of new laboratory tests in diagnosis and treatment. Lancet ii, 391-394 (1974). 18. Jacobs NA, Patterson IH: Variability of the hill of vision and its significance in automated perimetry. Br. J. Ophthalmol. 69, 824-826 (1985). 19. Johnson TD, Zimmerman TJ: Ocular hypertension, glaucoma suspect, preglaucoma, or glaucoma? Synopsis of views. Ann. Ophthalmol. 18, 313-314 (1986). 20. Johnson CA, Adams AJ, Casson EJ,